Психоанализ и психоаналитическая психотерапия

КАЧАЛОВ Павел Валерьевич ©, к.м.н., доцент,
Московское Общество психоаналитиков,
Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии  наркологии им. В.П. Сербского

Цели и средства психоаналитиза
в «нарциссической» модели Фройда:

• Отказ от переобучения осознанием (1910)
• Перенос – как промежуточное (Zwischenreich) пространство для нарциссической аутопластики между жизнью и болезнью (1912)
• Регрессия – как лечебный фактор  (1912)
• Вместо осознания вытеснений – связывание (Bindung) возбуждённых влечений высшими слоями психического аппарата  (1920)

Первичное интервью
(«первые 10 минут», Gillieron) 2:

• Базовые характеристики складывающихся отношений
- Симметрично высокомерные = взаимное стремление к доминированию
- Симметрично уничижительные = взаимный отказ от доминирования
- Комплементарно с терапевтом в позиции доминирования
- Комплементарно с терапевтом в подчинённой позиции

Первичное интервью
(«первые 10 минут», Gillieron) 4:

• Вербальное содержание контакта
- Первые фразы
-  Жалобы, объясняющие просьбу о консультации
- Спонтанные замечания пациента о контексте консультации

Основания для гипотез
(Gillieron) 1:

• Невербальное поведение (уточнить)
- Словесная формулировка запроса:
-  формальные аспекты речи больного (уточнить)

Основания для гипотез
(Gillieron) 3:

• Аффективная реакция терапевта: (уточнить)
• Общие характеристики взаимодействий врача и больного (уточнить
•  Значимые характеристики содержания речи пациента (уточнить)
•  Значимые характеристики содержания речи врача (уточнить)

Основания для гипотез (Gillieron) 5:

• Гипотеза относительно причин актуального состояния (кризиса):
   • Вероятные подтверждения:
     - События последних шести месяцев
     -  Манера описания пациентом своих  близких, характер аффектов

Кодировка ранних травматических событий
(Gillieron) 0:

• 0. Отсутствие травматических событий, достаточная аффективная доступность обоих родителей в пределах нормы

Кодировка ранних травматических событий
(Gillieron) 2:

• 2. Временное разделение (≥6 месяцев), но без разрыва между родителями:
  - 2.1. матери
  -  2.2. отца
  - 2.3. обоих родителей 

Кодировка ранних травматических событий
(Gillieron) 3b:

• 3. Распад родительской семьи с разъездом или разводом родителей:
  -  3.3. оставался с матерью, контакт с отцом ≥1 раз/неделю
  -  3.4. оставался с отцом, контакт матерью ≥1 раз/неделю

Кодировка ранних травматических событий
(Gillieron) 4:

• 4. Разрушение родительской семьи из-за смерти:
  - 4.1. матери
  - 4.2. отца
  - 4.3. обоих родителей

Кодировка ранних травматических событий
(Gillieron) 6:

• 6. Субъект усыновлён в раннем детстве (код от 2 до 6 по времени события):
  
• 6.2. от зачатия до 9 месяце от роду
• 6.3. от 9 месяцев до 2 лет
• 6.4. от 2 до 6 лет
• 6.5. от 6 до 12 лет
• 6.6. ≥ 12 лет

Цели психоанализа 2

• Среднесрочные цели, или критерии терапевтического успеха (Lohmann):
  •Оформление подлинных желаний, осознание подавленных аффектов и вытесненных представлений
  •Удовлетворение актуальных потребностей и поиск новых возможностей удовлетворения желаний •

Сопротивление

•В психике пациента – все препятствия к осознанию и принятию несознательных желаний и конфликтов:
   •Сопротивления прозрениям (переноса)
   •Сопротивления аналитику  (переносу)
   •Механизмы защиты (обороны)
   •Психическая негативность (травматическая и перверзная)

Высшие (невротические) защиты (Vaillant)

Условия психоанализа 1:
перенос и факторы переноса

• Перенос (Übertragung) – отношение пациента к терапевту, как к «субъекту, предположительно знающему» (Лакан), исторически развившееся из отношения при введении в гипнотический транс
•Факторы развития переноса:
  •Потребность повторного переживания
  •Воздержание терапевта
  •Относительно свободные ассоциации пациента
  •Истолкования переноса

Условия психоанализа 3:
противоперенос в терапии

• Начавшись как помеха в лечении, противоперенос («желание аналитика» – Лакан) стал важнейшим инструментом терапии
• Признание неизбывной субъективности аналитика •Неизбежно агируемой в отношениях с пациентом
  
• В зависимости от подлинности и честности аналитика
•  Либо способствуют либо прогрессу лечения
  
• Либо заводят терапию в тупики агирований, где «становится неясно, ко ведёт» (Лакан)

Теория лечебного действия психоанализа:
тезис 1

• Истолкования, «осознание Несознательного» (Фройд) ведущие к прозрению (Einsicht)
  
•     Только правильные, полные толкования снов, оговорок, недомолвок, защит и реакций переноса обладают терапевтическим эффектом 

Теория лечебного действия психоанализа:
антитезис

• Качество терапевтических отношений, уникальных и своеобразных (Абрахам, Кляйн, Винникот, Когут)
•     Только рекапитуляция ранних объектных отношений в отношениях переноса – противопереноса обладает терапевтическим эффектом 

Ференци contra Фройд:
психотерапевт против психоаналитика

• «Кому рассказывают эти сны?» (1913)
• «Все переносы сводятся или к снисходительной матери, либо к суровому отцу» (1919)
• «Аналитик всегда активен, даже когда не признаётся в этом» (1921)
• «И свободные ассоциации [пациента] и свободно-витающее внимание [аналитика] могу стать сопротивлениями»  (1919)

Цели психоаналитической психотерапии 1

• Краткосрочные цели, или цели метода (Lohmann):
• Текущие переживания
• Изучение самого себя
• Дифференциация между старыми и новыми переживаниями
• Интеграция новых переживаний (изменение представлений о самом себе)

Цели психоаналитической психотерапии 2

• Среднесрочные цели, или критерии терапевтического успеха (Lohmann):  
  
•   Принятие собственных переживаний
  
•   Дифференцированное восприятие самого себя и своего окружения
  
•   Изменение структурного восприятия себя как пассивной и беспомощной жертвы
•   Увеличение психической гибкости
  
•   Уменьшение внутреннего напряжения

Цели психоаналитической психотерапии 3

• Долгосрочные цели, или концепция психического здоровья (Lohmann):  
  
•     Развитие самостоятельности и активного ориентирования
•     Развитие способности к субъективным, независимым суждениям
•     Открытость к предоставляющимся в реальности возможностям 

Анкета МПА 1999: современное состояние психоанализа и психотерапии в Северной Америке

• Непрерывность без чёткого разграничения между психоанализом и  психотерапией
•  Согласие психоаналитиков готовить не-аналитиков для проведения психотерапии
• Специфика психоанализа, сохраняющаяся в частоте сеансов от 4 до 5 раз в неделю

Анкета МПА 1999: современное состояние психоанализа и психотерапии в Северной Европе

• Политическое давление «психоаналитически подготовленных» психотерапевтов нарастает
• Краткость обучения психотерапевтов и демпинг гонораров соблазняет все администрации.
•  В Финляндии и в Австрии психоаналитические общества прекратили подготовку психотерапевтов и не допускают такую деятельность своих членов.
• Даже при неограниченном социальном страховании (в Норвегии) редки анализы 4-5 раз в неделю

Анкета МПА 1999: современное состояние психоанализа и психотерапии в Северной Европе. Nota Bene.

Британское психоаналитическое Общество запретило своим членам участвовать в анкете, без объяснения причин

Анкета МПА 1999: современное состояние психоанализа и психотерапии в Южной Европе

• Только в маленьких обществах Греции и Австралии широко развиты связи с психотерапевтическими организациями
• Чёткое разграничение между психоанализом и психоаналитический психотерапией
• Число сеансов в неделю не является критерием (французский стандарт – 3 сеанса)
• Несмотря на политическое давление, не организуется образования для групп «психоаналитических психотерапевтов»

Анкета МПА 1999: современное состояние психоанализа и психотерапии в Южной Америке

• Психоаналитики издавна готовят «психоаналитических психотерапевтов»
•  Из-за проблем с идентичностью оные «психотерапевты» чувствую себя «отходами» психоанализа.
•  Психоаналитические общества и их члены сильно разделены по вопросу «сопротивления» или «сотрудничества» с психотерапевтами

Анкета МПА 1999: современное состояние психоанализа и психотерапии.
Заключение

• Психоаналитики всё чаще практикуют психотерапию
• Растёт обращаемость с нарциссической, пограничной или поведенческой патологией
•  Ригидность МПА в отношении психотерапии
•  Вариации: в США – поддерживающая или экспрессивная терапия, в Южной Европе – психодрама
• Инверсия: неврозы лицом к лицу 1-2 раза в неделю, а пограничные состояния – на кушетке 3-5 раз в неделю 

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Сверхбдительность
• Похожа на тревогу нарушениями сна
• Чередуется с депрессивными эпизодами
•  Манифестирует в присутствии покидающего или вторгающегося объекта
• Является приёмом самоуспокоения, плохо подаётся психической проработке 

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Состояния деперсонализации
•  Переживания распада Я или тела
• Аффект жути со страхом сойти с ума
•  Манифестирует в присутствии покидающего или вторгающегося объекта
•  Больше беспокоит пациента, чем аналитика

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Нарушения грёз и сновидений
•  Бедность сновидений и ночные кошмары
  
• Невозможность припомнить ночной кошмар
• Или же отсутствие сгущения в сновидениях: умственная жвачка бесконечного рассказа о снах
• Сомнамбулизм

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Ограниченность свободных ассоциаций
• Всякое снижение контроля переживается как нарциссическая рана
• Ранняя нарциссическая недостаточнось жизни воображения
• Тайный страх сойти  с ума
  
• Тайный страх буйного и массивного агирования

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Невозможность свободно-витающего внимания (для аналитика)
• Оное становится для аналитика недоступной роскошью
  
• Оное рискует вызвать у аналитика скуку и погрузить его в сонливость (даже в ситуации лицом к лицу)
  
• Аналитику приходится напрягать свой слух в поиске малейшей значимой детали перед лицом слишком непроницаемо-матового материала 

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Механизм психической обороны (Abwehr): отрицание (Verleugnung) и расщепление (Spaltung)
• Расщепление, как по Фройду (да и нет), так  и по Кляйн (разделённое и диссоциированное)
•  Отрицание проявлений Несознательности в переносе, в аффектах и в агированиях
• Прозрение (Einsicht) поверхностно и эфемерно
• Вместо психической проработки – высер

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Перенос (Übertragung)
• Анархичный: безразличие сменяется обвинениями (часто – первично-анальными)
• Бесконечный: инциденты с обрывами терапии
• Сопротивление переносу  и переносом
•  Риск агирования аналитика, защитно отвечающего на сексуальные или нарциссические домогательства

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Противо-перенос (Gegen-übertragung)
•  Первые симптомы: чувство вины при малейшей отлучке (особенно на отдых), «пациент не выходит из головы», беспокойство за него между сеансами
• Тягостность провокаций переноса: мазохизма, агрессии, отрицаний набросков прозрений, отказов от прежних признаний
• Рискует ответить на манифестное содержание домогательств, не справившись с интерпретациями

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Агирования (Agieren) и навязчивое повторение (Wiederholugszwang)
  
• Сексуальные домогательства; профессиональные ссоры, прогулы и увольнения; провокации представителей власти с арестами и заключениями; семейные скандалы с злопамятными упрёками; разрывы со старыми друзьями; супружеские разрывы и малообоснованные разводы;
  
• Всегда – на фоне топических и временных регрессий.

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Аффекты
• Парадоксальные, с бесчувственностью в трудный час
•  Буйные – как свойственно прегенитальным фиксациям
•  В терапии аффекты подчиняют себе психические представления
• Аффекты «расползаются по психике, как масляные пятна»

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Конфликты
  
• Прегенитальные и нарциссические
  
• Под предлогом плохого самочувствия пропускают сеанс, когда н  особенно нужен
  
• Атаки на связи, на Я и на объекты ради мазохистского триумфа всемогущества
  
• Тайный триумф саботажа терапии, издевательское сопротивление всякому прозрению

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Психофармакотерапия
•  Почти неизбежен приём серьёзных доз психотропных средств: антидепрессантов, нормотимиков, транквилизаторов, снотворных
•  Предпочтительна фармакотерапия, проводимая другим психиатром-психоаналитиком, способным не  только наблюдать за эволюцией пациента, но и нарочито ограничиваться поддержанием позитивных, но поверхностных отношений с пациентом

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Госпитализации
  
• При угрозе суицида или при других опасных симптомах
  
• Краткие, с поддержание контакта пациента с аналитиком, а аналитика – с персоналом
• Доступные для пациента при обострении конфликтов
• С возможностью свободной выписки при желании больного возобновить психотерапию

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу

• Поддержание дистантного контакта с пациентом
• Можно давать адреса при отъезде, особенно на вакации, с возможностью сеанса по телефону
• Звонки становятся реже по мере улучшения состояния
• Несознательно звонки позволяют пациенту убедится, что терапевт не исчез от его (пациента) нападок
• Можно позволить писать письма, хотя письма – не сеанс,  и не требуют «развёрнутых» ответов

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу. Заключение I

• Что необходимо учитывать?
  
• Влечения субъекта недостаточно интегрированы в Я
  
• Я субъекта под угрозой распада под напором влечений
  
• Влечения субъекта слишком чувствительны к отказам
  
• Влечения ищут возможностью доказать свою мощь
•  Объект подчас чувствует себя не в силах ни интерпретировать, ни вмещать в себя атаки влечений субъекта
  
• Объект иногда отвечает на атаки влечений субъекта зеркальными контр-атаками, о которых объект впоследствии пожалеет 

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу. Заключение II

• Что всё это значит?
•  Невыносимость рамок, их ограничений и недостатков
• Хрупкость психического равновесия пациентов
•  Чувствительность к малейшим травмам
  
• Непереносимость разделений с аналитиком
•  Отвержение пассивности • Базовое недоверие к объекту
•  Нестабильность (избыток-нехватка) переносной любви
  
• Провокация негативных реакций в противопереносе
•  Поиск немедленных средств (медикаментов) для облегчения симптоматики
  
• Архаический характер конфликтов 

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу. Заключение III

• Всё это требует дополнительных усилий аналитика!
• Поддержание рамок, сочетая гибкость и твёрдость
•  Установка порой более активная, чем рецептивность
•  Безупречные постоянство, надёжность и бесстрашие перед лицом кризисов
•  Изобретательность в истолковании этих необычных, бестолковых и парадоксальных типов психического функционирования

Андре Грин, 2006: показания к психотерапии, противопоказания к психоанализу. Заключение IV

• Это – много для одного человека!
• Но при  всём при этом –  сколько современных наблюдений отдельных случаев (казуистики), дающих примеры тому, что ни одно из вышеуказанных противопоказаний к анализу не может исключать при счастливом сочетании пары аналитик-анализант перерастания психоаналитической психотерапии в настоящий психоанализ, также, как и перерастания психотической или пограничной психической структуры – в невротическую!

•César et Sara Botella, « La figurabilité psychique », – Delachaux et Niestlé,
– Lausanne – Paris, – 2001, – 261 p.

• Сегодня, это – работа на грани технических возможностей психоаналитического метода
• При ранней недостаточности системы психических представлений
• Динамика представления-восприятия-галлюцинации
• Обрывки инфантильной памяти о траве, о которой не осталось вспоминании способно подслушать только психоаналитическое ухо 

••César et Sara Botella, « La figurabilité psychique », – Delachaux et Niestlé,
– Lausanne – Paris, – 2001, – 261 p.

• Чтобы на уровне системы восприятия-сознания «за минуту до пробуждения»
• «Пока» в кратковременной памяти субъекта «шмель жужжит над плодом граната»
• Выполнить за субъекта работу изобразимости (Darstellbarkeit)
• И вернуть субъекту непредставимое его инфантильной травмы, вырвавшееся на миг бессловесно, и готовое ускользнуть в Несознательность, как в прежних попытках терапии

•Salman Akhtar, Ed.,
– «Unusual Intervetions», – Karnac,
– London, – 2011, – 229 p.

• Экспериментируя вслед за Фройдом с рамками терапии
•  Анализируя значимость всех соглашений об оплате: льготный или стандартный тариф, отсроченные или авансовые платежи, плата по интернету через Pay-Pal, бартер, еженедельные, ежемесячные или ежегодные платежи – всё это имеет значение
  
• Психоанализ в больничных палатах, в реанимации, в доме престарелых – всё вне офиса аналитика – возможен
  
• Варьируя частоту, длительность и  расписание сеансов – о чём говорили приватно, как будто этого не бывало (и за что изгнали из МПА Лакана)

••Salman Akhtar, Ed.,
– «Unusual Intervetions», – Karnac,
– London, – 2011, – 229 p.

• Экспериментируя с психоаналитическим методом
• Оказываясь от слушания
  
• 1) повторов ad nauseam,
  
• 2) разрядки влечений и нарциссического самоутверждения,
  
• 3) игривого переноса в конце терапии
•  Давая советы, особенно по части воспитания детей пациентов
• Интерпретируя действием: отказ от использования своего «авторитарного» титула «доктор» ради преодоления сопротивления переносом и переносу 

•••Salman Akhtar, Ed.,
– «Unusual Intervetions», – Karnac,
– London, – 2011, – 229 p.

• Вслед за Фройдом, экспериментируя с отношениями
  
• Говоря о себе: пример само-раскрытия психоаналитика, которой нужно объявить пациенту  своей тяжёлой болезни
• Физически прикасаясь к пациенту: на примере психоаналитика, которая лечила неизлечимо больного соматического пациента
• Делая пациентам подарки:
•  1) принимая во внимание фазу терапии,
•  2) функционирование Я (чтобы подарок не сал переходным объектом),
•  3) хорошо проработанные противо-переносные реакции терапевта, особенно в сади окончания анализа 

Когда нужна психоаналитическая терапия?

• Когда пациент не может или не хочет принимать психофармакотерапию
• Когда другие виды психиатрического лечения не помогают
• Психоаналитическая терапия – единственная, способная в долгосрочно плане изменить психическую структуру и уязвимость субъекта будущим отказам (Versagung) объектов или от объектов 

В настоящее время существуют  уже сотни исследований, выполненных по методикам нейрофизиологии, нейропсихологии, когнитивной и социальной психологии, которые подтверждают основные постулаты психоанализа

*См. обзор: Westen, D. (1998). The scientific legacy of Sigmund Freud: Toward a psychodynamically informed psychological science. Psychological Bulletin. 124(3):333-371.