ГЛАВА 21

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО НЕВРОЗА

П.В.Качалов.

 21.1. Психическая травма: история вопроса

В своём «Психоаналитическом словаре» (1967) Жан Лапланш и Жан-Бертран Понталис дают следующее определение травматического невроза:

«Особый невроз, где возникновение симптомов является следствием эмоционального шока, обычно связанного с ситуациями переживания субъектом угрозы своей жизни. Невроз манифестирует пароксизмальным приступом тревоги, который в момент шока может спровоцировать состояния возбуждения, ступора или психической спутанности. Его дальнейшее развитие, чаще всего начинающееся после светлого промежутка, схематически можно представить двумя вариантами:

а) травматизм действует как разрешающий фактор, обнаруживающий уже существующую невротическую структуру;

б) травматизм занимает ведущее место в самом содержании симптомов (повторяющиеся воспоминания о травматическом событии, кошмарные сновидения, нарушения сна и т.д.), которые предстают как повторные попытки “связать” и отреагировать травму; подобная “фиксация на травме” сопровождается более или менее генерализованной заторможенностью всей жизнедеятельности субъекта.

Именно ко второй из этих двух клинических картин Зигмунд Фройд и другие психоаналитики обычно применяют название “травматического невроза”».

История травматического невроза восходит к рассказу Геродота об афинском воине, “ослепшем” на всю жизнь в Марафонском сражении, испугавшись вида противника исполинского роста, которого он принял за призрак. Филипп Пинель (1810) цитирует случай с философом Блезом Паскалем, который, едва не быв сброшен в своей карете в Сену закусившими удила лошадьми, страдал повторяющимися кошмарными сновидениями и не мог заснуть иначе, как придвинув кресло к своей кровати, чтобы не ощущать себя на краю пустоты. Несомненно, ранними описаниями травматических неврозов были уже и «ностальгия» в наблюдениях военных врачей XVIII в.,  и диагноз «vent du boulet» у солдат наполеоновских армий: расстройства поведения, связывавшиеся с предполагаемой травмой головы «[ударом] ветра [от пролетевшего рядом пушечного] ядра».

 Термином травматический невроз мы обязаны немецкому психиатру Генриху Оппенгейму, который в 1889 г. описал психические последствия испуга, пережитого при крушениях поездов. Жан-Мартен Шарко (1891), наставлял своих учеников «относить на счет истерии большую часть случаев так называемого травматического невроза». Среди этих учеников был, как известно, некий Зигмунд Фройд (1856-1939), и сама история психоанализа началась с его исследований травматического фактора в генезе истерии.

Термин травма заимствован из общей медицины и хирургии, и его использование в психиатрии чревато недоразумениями. В прямом значении травма подразумевает предположительные макро- или микроскопические повреждения ткани, в данном случае – нервной ткани, субстрата психики.

В психоанализе травма понимается метафорически, причем и сам  Фройд, и последующие авторы колебались между количественной и качественной трактовкой этого понятия.

Количественное понимание травмы, как сверхсильного психического (или нервного) возбуждения, вызванного сверхсильной стимуляцией, близко к прямому, т.е., к  наивному эмпирическому пониманию травмы. Наивному, потому что данные нейрофизиологии свидетельствуют о невозможности прямых аналогий между физической травмой и функциональными реакциями нервной системы: ожог может варьировать от гиперемии при 60°С до обугливания при 1000°С, но возбуждение нервных клеток возможно лишь до гиперполяризационного потенциала, не более.

Сверхсильный количественный физический стимул, конечно, может вызвать объективное повреждение органов чувств (например, глаз или ушей) и даже самой ткани мозга, но здесь речь, в первую очередь, будет уже идти не о психотравме, и не о травматическом неврозе, как о ведущем осложнении такой травмы.

Высокие или низкие температуры вызывают сходные травмы у всех людей, но в случае психотравмы – Луи Грак (1995) настаивает на употреблении только такого термина, во избежание двусмысленностей – объективные физические характеристики стимула (яркость света, громкость звука и т.п.) значения не имеют.

Клинический опыт постоянно убеждает в относительном, субъективном, качественном характере психического травматизма. То, что окажется травмой для одного субъекта, не будет таковой для другого. И то, что для одного является травмой сегодня, не было бы травмой вчера или в других обстоятельствах. А для другого то же самое событие, возможно, было бы травматичным вчера и, может быть, окажется завтра  (см. ниже о манифестации невроза).

Итак, Фройд постепенно ушёл от количественного, физического, наивно-эмпирического понимания травматизма – как некоего объективного события, оставляющего памятный след (Gedächtnißspur) в нервной ткани – чтобы придти к качественному, психическому и не-эмпирическому  пониманию травмы как чисто субъективного переживания, психического представления (Vorstellung).

В переносе акцента с события, в объективных, физических, характеристиках которого нет ничего реально травматичного, на памятный след, а точнее, – на субъективные, психические, характеристики этого следа в памяти – на психические представления, которые и оказываются действительно психотравматичными, Фройд совершил эпистемологический прорыв и основал психоанализ (см. ниже о первой модели психического аппарата).

Ещё двадцать лет клинической работы потребовалось Фройду, чтобы во второй модели психического аппарата памятный след оказался зафиксирован во влечения и судьбу влечений (Triebe und Triebschicksale), а в структуре невроза – травматичное психическое представление уступило место травматичному импульсу влечения (Triebregung) (см. ниже о второй модели психического аппарата).

В попытках передать свои клинические интуиции о патогенезе травматического невроза, Фройд прибегал то к метафоре постоянного воспаления, вызываемого присутствием инородного тела в организме, то к метафоре постоянной боли от внутренней грыжи. Обе метафоры справедливы: памятный след появляется в психике извне (как инородное тело), но сформировавшейся цепочке психических представлений – влечению – необходимо (как и грыже внутреннего органа) найти место внутри; но не внутри организма, а внутри психического аппарата.

21.2. Травматичное психическое представление в первой модели  психического    аппарата

В знаменитой VII-ой главе «Толкования сновидений» (1899) психический аппарат приват-доцента Фройда построен по классической модели рефлекса: восприятие–память–моторика. восприятие–Сознательность (Bewußte) образует один полюс, центральную часть психического аппарата занимает память – Несознательность (Unbewußte), на противоположном его  полюсе находится моторика – Предсознательность (Vorbewußte).

Восприятие-Сознательность обладает функцией внимания и т. наз. кратковременной памятью. Из субъективных переживаний вниманию восприятия- Сознательности доступны только аффекты (чувства = эмоции), т.е., только качественная оценка переживаний (приятно ↔ неприятно). Вниманию также, в принципе, легко доступны феномены Предсознательности (собственной моторики субъекта), находящиеся на полпути между субъективными переживаниями и объективными явлениями.  

Несознательность является синонимом того, что называется долговременной памятью. (Сверхсознательный субъект академической философии и психологии не имеет долгой памяти, зато его несознательная память имеет такого субъекта, как и всякого другого, что и травматично.) В несознательной памяти запечатлены памятные следы, они же – следы воспоминаний  (Gedächtnißspuren = Erinnerungsspuren), объектов (вещей и людей), субъективно переживаемые как зрительные, кинестетические, тактильные, обонятельные, вкусовые психические представления (Vorstellungen) об объектах и об объектных отношениях. Из звуковой памяти представлений в Несознательности запоминаются только следы вибрационно-тактильных воспоминаний, т.е., память о просодии (= мелодии речи), но не память о смысле звукосочетаний (= слов).

Предсознательность в психоанализе является синонимом моторики и того, что в общей психологии называют научением. В отличие от восприятия-Сознательности, предсознательная моторика не лишена памяти, именно на этом полюсе хранятся следы смысловой памяти о языковой моторике, а также память о смысле мимики и жеста. Ср. с общеизвестным неврологическим гомункулусом  (нарисованным на основе данных Форрестера, Пенфилда, Болдри и др. по электростимуляции прецентральной моторной коры) с огромным языком и большим пальцем (У. Криг, 1966).

Память о смысловом значении слов (и жестов) усваивается с запозданием в ходе воспитания, и идеальное воспитание первичными объектами (обычно –  родителями) абстрактно можно свести к символизации и к развитию мышления, и, таким образом, к минимизации потенциально травматического эффекта  объектных представлений. Установление ассоциативных связей между объектными представлениями несознательной памяти и вербальными представлениями предсознательной моторики называется символизацией. Если при этом полюс восприятия-Сознательности способен обходным путём языковой деятельности ассоциировать воспринимаемые им субъективно аффекты с объективно и субъективно (в разной степени) воспринимаемыми словесными представлениями (= символами), исходящими из полюса предсознательной языковой моторики, то такая ассоциативная связь называется мышлением. Сама несознательная память в таком процессе меняет свой характер – из энграммы, пиктограммы она превращается в знак, запись, код (говоря языком информатики – становится не аналоговой, а цифровой памятью).

Записанные в нейрогуморальном субстрате психики памятные следы (энграммы = пиктограммы) существуют и сохраняются  благодаря сохранению раздражимости этого субстрата и благодаря постоянному поддержанию некоторого уровня возбуждения  в этом субстрата. Эта раздражимость и это возбуждение в психоанализе метафорически описывается как психическая энергия – либидо, которое по-русски было бы лучше называть любидо (lubido у авторов эпохи поздней республики и libido в эпоху ранней империи в латинском языке – равноправные паронимы), уровень которого является одновременно и побочным продуктом жизнедеятельности организма и условием поддержания жизни в нервном субстрате психики, в частности, условием сохранения памятных следов.

Клиническая психиатрия вместо термина либидо использует аналогичное метафорическое понятие “энергетического потенциала психики”, заимствованное из работ «беглого от психоанализа» Р.А.Лурии. Нейрофизиология пока что не лучше психоанализа позволяет лишь качественно (больше ↔ меньше) оценивать степень активации (“раздражимости или возбуждения”) нервной системы в целом или ея отделов. В ожидании будущей возможности количественной оценки активации (не в милливольтах мембранного потенциала отдельного нейрона, а в некотором интегративном показателе – таком, каким отдалённо являются  “вегетативный индекс” или “индекс напряжения” в психофизиологии), психоанализ пользуется термином либидо. Современный нейропсихоаналитик Марк Солмз (2000) считает, что вероятный количественный показатель либидо должен выражать сложные нейрохимические эффекты гормонов, главным образом половых. Соматическое (нейрогуморальное) происхождение либидо означает также, что в психоанализе мотивация имеет принципиально соматическую, а не психическую причинность.

Принцип удовольствия (Lustprinzip), требующий адекватной разрядки либидо на полюсе Предсознательности (моторики) с использованием адекватных внешних объектов, в первой модели психического аппарата  соответствует тому, что называется мотивацией в академической психологии. Впрочем, адекватность  здесь означает только возможность получения удовольствия. Такое прохождение квантов либидо  из объектной памяти – к моторике, с объектных представлений Несознательности – к словесным представлениям Предсознательности, следует в начале жизни путями фантастических (“нелепых, смешных, безрассудных, волшебных”) ассоциаций. С объективной стороны такая адекватность выглядит как первичный процесс мышления, свойственный ребёнку и дикарю. Предсознательное научение вносит свои коррективы, и с учётом логики внешнего мира (мира прежде всего социального, а не физического) формируется вторичный процесс мышления, который с субъективной стороны переживается как принцип реальности, – тот же принцип удовольствия, но с оговорками. 

Принципиальная сложность познаваемости человеческим субъектом объективного физического мира и принципиальная же сложность объективной познаваемости субъективной душевной жизни человека состоит в изобразимости (Darstellbarkeit). Т.е., эти принципиальные эпистемологические сложности состоят в неполной, ограниченной способности словесных представлений символизировать объектные представления. Здесь – не только  предел всякой символизации, но и предел терапевтических возможностей – переработки – психоанализа, и предел всякого психического здоровья, и предел всякого человеческого удовольствия.

Проблема изобразимости была впервые поставлена вначале в эстетике («Лаокоон», Готхольд-Эфраим Лессинг, 1766) как непереводимость образов изобразительного искусства на язык литературы (у Лессинга – несоответствие вида известной ватиканской скульптуры описанию смерти Лаокоона и его сыновей в «Энеиде» Вергилия). Та же проблема позднее возникла и в информатике, как проблема потерь информации при преобразовании (= символизации) аналогового сигнала в цифровой (каждый D-J знает, что аналоговая запись на виниловой пластинке заведомо богаче нюансами богаче, чем цифровая на CD).

Так что, когда пациент с травматическим неврозом заявляет, что “Это невозможно себе представить, и что Я об Этом не могу рассказать словами”, то отчасти так Это и есть. (Про “Я” и про “Это” –  смотри ниже во второй модели психического аппарата.)

Травматичное психическое представление при травматическом неврозе –  это всегда объектное представление (Objektvorstellung) (психическое представление о вещах или людях) об объектных отношениях (Objektbeziehungen) (событиях).   Представления об объектах (о людях и о вещах) и об объектных отношениях (отношениях с людьми и с вещами) в онтогенезе на целый первый год жизни предшествуют словесным представлениям (Wortvorstellungen). Архаичные представления о первичных объектах (о родителях) носят (увы!) ужасающий характер. С какой гримасой муки, и с каким жалобным рёвом, если не в шоке, рождается каждый человек –  «травма рождения» есть часть удела человеческого (Отто Ранк, 1924)! Сколько страдальческих гримас и плача, прежде чем появится первая социальная улыбка! Самая архаическая память и самые ранние объектные представления – основа человеческой  психики – носят заведомо травматичный характер для каждого человека. Отсюда же – массовая стихийная антипсихиатрия и  антипсихологизм, т. е, стихийное неприятие людьми самого существования субъективной душевной жизни вообще и  несознательной психики в особенности, и, тем паче, – неприятие психоанализа.

В первой модели психического аппарата травматичное представление об объекте становится травматичным по двум причинам. Сначала происходит сбой  изобразимости (Сара и Сезар Ботелла, 1983), когда  не могут быть установлены  ассоциативные связи между травматичными объектными представлениями и  словесными представлениями (выше мы уже говорили о проблеме изобразимости вообще, – о принципиальных трудностях ассоциирования невербальных и вербальных представлений). Затем скапливающиеся в архаической памяти кванты либидо находят неадекватную разрядку.

Сбой изобразимости (нехватка психических ассоциаций) затрудняет разрядку квантов либидо, которыми заряжено каждый след воспоминаний, в том числе травматичных. Субъективно кванты либидо переживаются как аффективные заряды; в случае травмы, – в случае избытка несвязанных с представлениями, свободных квантов –  этот избыток переживается как аффект тревоги,  вторично запускающий целую гамму других болезненных аффектов (от беспомощности до вины).

Отсутствие адекватных психических ассоциаций (особенно показательно – в раннем детстве), способных направить разрядку либидо, вынуждают искать и находить разрядку по чисто нервным проводящим путям. Разрядка энергии либидо внутрь нейрогуморального субстрата (“короткое замыкание” с полным сбоем психической работы) и в детстве и позднее приводит к соматизации (развитию психосоматических симптомов).

Разрядка кванта либидо, скопившегося на памятном следе от травмы (на энграмме, пиктограмме, языком информатики –  на записи аналоговой памяти), происходящая в восприятии приводит к галлюцинации, к возникновению в Сознательности характерного эйдетического образа травматического события, и сопровождается субъективным переживанием аффекта не то что тревоги, но «испуга (Schreck)».

Если любидинозный заряд воспоминания находит разрядку в предсознательной моторике, т.е., происходит то, что Фройд называл агированием (Agieren), то это ведёт  к развитию поведенческих симптомов, вторично переживаемых с теми же болезненными аффектами (беспомощности → тревоги → вины).

Итак, памятные следы о травме накапливают любидинозный заряд, иначе говоря, поскольку речь идёт не о физической энергии, –  инвестицию (Besetzung) либидо.  Единственной возможностью бессимптомно нейтрализовать  кванты либидо, является их переинвестиция в  следы вербальной памяти. Субъективно такая переинвестиция переживается как связь (Bindung) между  объектными представлениями и словесными представлениями. Адекватная переинвестиция, удачная, стабильная связь, субъективно переживается как обретение смысла (Bedeutung). Если такую ассоциацию устанавливает за пациента психоаналитик, то речь идёт об истолковании (Deutung). Каждый отдельный словесный памятный след, способен переинвестировать в себя в себя очень малый  квант либидо. Т.е., каждое отдельное словесное представление способно связать очень мало аффективного заряда (= чувства = эмоции). Но, несмотря на это ограничение, языковая деятельность в целом, при интактной грамматике и при богатом словаре, даёт психоаналитическому добротословию неплохие шансы для переработки больших количеств либидо и для укрощения мощных аффектов.

Любидинозные заряды таких словесно-связанных объектных воспоминаний тоже всегда могут прорваться к полюсу восприятия, но при этом в Сознательности возникнут уже не навязчивые эйдетические образы (повторения травмы), а образы онирические (подвижные образы здоровых сновидений, грёз, или даже образы творчества). Так функционирует психика здорового, иначе говоря, – хорошо проанализированного человека.

Словесные представления сами по себе заведомо не бывают травматичными именно из-за слабой либидинозной инвестиции  (слабого аффективного заряда) словесных памятных следов. Когда вполне благополучные особы заявляют: “От Этих слов Я была в шоке!”,  или: “Я была так травмирована Этими словами!”, –  речь идёт о злоупотреблении метафорой травмы. (Про «Я и Это» - см. ниже.) Словесные психические представления, конечно, могут быть лишены своей потенциальной целительной силы и могут даже усугублять действие травмы. Но для этого нужно, чтобы в ходе воспитания будущего невротика или психотика родителями были применены (в частности – вышеприведённые восклицания) всякая другая ложь, запреты на речь и на мышление, отрицания, парадоксы, «усилия, чтоб свести другого с ума»  (Харольд Серлз, 1965), и прочие «параноидно-перверзные манипуляции»  (Поль-Клод Ракамье, 1992). Но рассмотрение этих “профилактических мер” по компрометации языка и лишения его целительной силы уже выходят за рамки рассмотрения травматического невроза sensu stricto.

21.3. Травматичный импульс влечения во второй модели  психического аппарата

Двадцать лет спустя,  «По ту сторону принципа удовольствия» (1919-1920), профессор Фройд строит усовершенствованный психический аппарат «Я и Это» (1922), вдохновляясь уже не моделью рефлекса, но биогенетическим законом: «Онтогенез рекапитулирует филогенез»,  –  (Эрнст Геккель, 1868) в применении к ЦНС человека (а именно –  схемой развитие мозговых пузырьков эмбриона по схеме Вильгельма Гиса, 1904). Развитие психики начинается с «протоплазматического пузырька…возбудимого вещества.., обращённая к внешнему миру поверхность которого» постепенно превращается в «орган восприятия возбуждений» (Фройд, 1922).

«Первичный пузырёк» остаётся навсегда несознательно обращён к внутреннему миру, к миру внутренних органов и органов репродукции, и объективно образует нейрогуморальный субстрат психической жизни, и, следовательно, вырабатывает  кванты либидо, но субъективно переживается как Это (Es), т.е., как непонятные (“Я не знаю как Это на меня нашло!”), возбуждающие (“Это меня заводит!”), непристойные (“Опять Вы про Это!”) непреодолимые (“Это сильнее меня!”) и пугающие (“Что Это со мной?”) аффекты, потенциально травматичные.

«Обращённая ко внешнему миру» поверхность психического аппарата субъективно переживается как Я (Ich). Я наследует все признаки первой модели психического аппарата из VII-ой главы «Толкования сновидений» (1899). Итак, Я возникает из Этого для обслуживания Этого во внешнем мире, но вскоре в самой внешней своей части Я становится «органом восприятия» (Сознаванием), через ассоциативные связи осознающим свой внутренний мир: насколько предсознательная часть Я (моторика, прежде всего вербальная) связывает (перерабатывает = символизирует) самую глубинную и несознательную часть Я (память). Я, став органом восприятия – Сознавания, осознает, прежде всего, своё бессилие перед любидинозными импульсами Этого, и, таким образом, Это по определению потенциально само по себе травматично для Я. Это травматично для Я, даже независимо от описанной в предыдущей главе потенциальной травматичности всех объектных представлений, особенно архаичных: «Я –  не хозяин у себя в доме»  (Фройд З., 1916). Отсюда – изначальный, программный конфликт между Я и Этим. Главной работой Я, с точки зрения психоанализа, становится установление связей  (отношений) не с внешним миром (как в академической психологии), но связей с миром внутренним, с Этим. «Я должно идти туда, где было Это (Wo Es war, soll Ich werden).., в чем и стоит работа культуры (Kulturarbeit), подобная осушению Зёйдерзе» (Фройд, 1933). Как и в поэме Гёте, Фаустовское Я,  осушая Это море,  губит  любовное счастье Филемона и Бавкиды,  и не замечает, в своём старческом ослеплении, как уже само “руководит” рытьём своей могилы. Всякое чрезмерное усиление Я, всякая «культурная работа», всякое перенаправление либидинозной энергии на иные цели, чем на простую разрядку импульсов, готовит  гибель самого субъекта (см. ниже о смертном влечении).  

Третья инстанция, названная Фройдом Сверх-Я (Über-Ich),  напоминает обычную предсознательную вербально-моторную память, но по сути является частью следов архаической   несознательной памяти о тактильной вибрации первичных объектов (просодии родительского голоса); возникающие из них психические представления без потери аффективного заряда и без потери в представимости ассоциируются меду собой  в комплекс (о комплексах – см. ниже), субъективно переживаемый как «grosse voix (грубый голос)» (Лакан, 1960).  Комплекс этих вибрационных представлений (без лечения) не связан ассоциациями с другими вербальными представлениями Предсознательности,  несимволизирован и бессмысленен. Комплекс Сверх-Я субъективно переживается как набор непререкаемых заповедей и необсуждаемых команд (“надо, значит надо; нельзя, значит нельзя”); и, таким образом, несмотря на всю свою архаичность и бессмысленность, Сверх-Я исполняет функцию Идеалов. Отсутствие ассоциативных связей у объектных (хотя и звуковых)  памятных следов Сверх-Я задерживает на них кванты либидо и тем самым:    а) мешает адекватной разрядке либидинозных импульсов  Этого, что субъективно переживается как неудовольствие;  б)  приводит к постоянной утечке свободных, несвязанных квантов либидо, что субъективно переживается как аффекты тревоги и страха;   в) приводит к случайным прорывам и неадекватным связываниям квантов либидо  (в восприятие, в моторику, в соматику), что приводит к формированию симптомов (см. ниже).  

Я, таким образом, приходится, дополнительно к объектным представлениям, перерабатывать (= символизировать) и неожиданно мощно для словесных представлений аффективно заряженную «речь Другого», исходящую из инстанции Сверх-Я, «obscène et féroce (непристойной и свирепой)» (Лакан, 1955), как архаичные языческие боги, которым Я не смеет перечить.

Современный нейропсихоанализ (Солмз, 2000) позволяет конкретизировать вторую модель Фройда: нервным субстратом Этого предстаёт рептильный мозг (ствол и базальные ядра полушарий), Я обслуживается мозгом приматов и человека (неокортексом), Сверх-Я соответствует барьеру между ними в виде мозга ранних млекопитающих (палеокортексу или лимбической системе), хотя эта экономическая локализация никоим образом не ограничивает динамическое влияние трёх психических инстанций.

Мы уже говорили, что либидо, проходя через цепочку памятных следов (≈ “судьба”), субъективно переживается как аффект, сопровождающий появление объектных и словесных представлений; и что разрядка либидо субъективно переживается как удовольствие (Lust). Иногда разрядка достигается одной только либидинозной реинвестицией памятных следов (галлюцинаторное удовлетворение от смакования приятных воспоминаний), но при большом либидинозном (аффективном) заряде – обязательно требуется новое восприятие моторной разрядки с объектом, и чувственное восприятие новой разрядки, более или менее соответствующей  воспоминаниям об эталонной разрядке (т.е., – первичному нарциссизму – см. ниже).

Данный процесс фиксации путей (из Этого – в Я) достижения разрядки либидо называется «влечением (Trieb)».

Влечения начинают развиваться из путей удовлетворения объективных физиологических потребностей, но неповторимость  судьбы и воспоминаний приводит к тому, что субъективно процесс влечения переживается человеком и как физиологическая  (объективная) потребность (Neide) и как психологическое (субъективное) желание (Wunsch) одновременно.  Причём, чем взрослее и психически здоровее человек, тем отчётливее он /она воспринимает (осознает) преобладание желаний  над потребностями в своей психике (в нормальной жизни).

Человеческое Я, «слуга трёх господ» (Фройд): Этого, Сверх-Я и внешнего мира, плохо справляется с удовлетворением даже потребностей, а тем более желаний. Таким образом, «судьба влечений» субъекта, начинающаяся с момента рождения, заведомо полна горя из-за отказов объектов внешнего мира в удовлетворении влечений субъекта, горя из-за отказов Я субъектаот удовлетворения   влечений с объектами внешнего мира. Жизнь человеческая есть «юдоль скорбей». Удел человеческий заведомо трагичен, травматичен и антинарциссичен.

Состояние аутоэротизма, самодостаточности, отсутствия потребностей, желаний и вынужденных отношений с объектами (с людьми и вещами), исходное состояние, с которого начинается психическое развитие, сначала внутриутробно, а затем в длительном младенческом сне, Фройд (1921) назвал первичным нарциссизмом. «Вводя нарциссизм» (1914) в психоаналитическую теорию, Фройд впервые пользуется метафорой психического аппарата как «протоплазматического пузырька, выпускающего ложноножки к объектам» (= восприятие объектов и инвестиции либидо в следы объектов). Иногда наш «пузырёк» сможет расслабить свои «ножки»  и получить удовольствие с объектами, но иногда «пузырьку» придётся от объектов убегать со всех своих «ножек». 

Если отношения с объектами позволяют Я работать в соответствии с принципом удовольствия, время от времени получать разрядку (либидинозных импульсов) влечений Этого, с использованием внешних объектов, не встречая контринвестиций Сверх-Я,  то Я может время от времени получать свежие восприятия, более или менее синтонные с эталонными воспоминаниями  первичного нарциссизма, и поддерживать так называемый вторичный (или объектный) нарциссизм. Поэтому всякий отказ объектов  в удовлетворении влечения или отказ Я от удовлетворения влечения с объектами, является нарциссической травмой Я. Такая нарциссическая травма лишает Я жизненно важной нарциссической иллюзии соответствия первичного нарциссизма субъекта – актуальным отношениям с объектами, т.е., лишает Я иллюзии вторичного (объектного) нарциссизма. Всякая нарциссическая травма снова и снова отдаёт  беспомощное Я на милость неудовлетворительных объектов (людей и вещей), и, при частом повторении, приводит к неизбежному выводу, что: «L’enfer – c’est les Autres (Ад – это Другие)», –  Жан-Поль Сартр.

Нарциссической травмой вторично становятся  сами импульсы Этих влечений (Эросажизненного влечения – Lebenstrieb), приведшие Я к переживанию отказа в их удовлетворении или вынудившие Я самому отказаться от их удовлетворения.  Импульсы Этих влечений травматичны тем более, если Эти импульсы с неизбежностью включают в себя любидинозную реинвестицию   следов памяти о пережитой однажды травме отказа, а субъективное переживание таких вторично травматичных воспоминаний об отказах сопровождается вновь и вновь болезненными аффектами (испуга → тревоги → беспомощности).

В нарциссическом характере травмы и состоит, с точки зрения психоанализа, главная проблема травматического невроза. Мы уже говорили, что и без какой-либо травмы, Я, в попытке защититься от постоянной переработки квантов либидо (аффективных зарядов), использует небольшое количество имеющегося в его распоряжении либидо на создание  «барьера против раздражителей (Reizschutz)» ЭтогоЯ контринвестирует само жизненное влечение, что субъективно переживается как ненависть ко всему, что может «вывести из себя», пробудить импульсы влечения, которые Я не всегда может удовлетворить. Во второй модели психического аппарата при психотравме Я окончательно теряет способность адекватно находить  разрядку либидинозных импульсов,  синтезируя ассоциативные связи между Этим, Сверх-Я и внешним миром.  Несвязанное, «свободное»,  либидо субъективно переживается как аффект испуга-тревоги (Ботелла, 1983). Раненый человек начинает бояться и ненавидеть и Эту свою рану, и тех, кто Эту его рану теребит (лечит): “Это становится пыткой”, – говорит он и хирургам, и психиатрам. Физически раненый человек с неизбежным травматическим неврозом в нашем примере ненавидит лечащих его раны ещё сильнее, чем, физически здоровый человек с обычным психоневрозом время от времени ненавидит всю Эту  психическую работу психоанализа и психоаналитиков, запускающих Эту работу в его душе.

Я при травматическом неврозе любидинозно контринвестирует (начинает ненавидеть) все объекты (людей), особенно новые, особенно способные вызвать либидинозное возбуждение Этого (нарциссическая злоба). А главное, Я контринвестирует жизненное влечение, от удовлетворения которого Я престаёт получать вторичное нарциссическое удовлетворение. «…Non veder, non sentir m’è gran ventura;.. (…не жить, не чувствовать –  удел завидный;..)»,  –  начертал Микеланджело Буонаротти над гробом Лоренцо Медичи.

Я, таким образом,  обращает энергетические ресурсы психики (либидо) на службу саморазрушения истоков раздражимости нервной ткани, т.е., в конечном счёте, обращает энергию либидо на разрушения и тела и психического аппарата. Так Я формирует противоток Эроса – Танатос (смертное влечение – Todestrieb).

Активно поработав над формированием смертного влечения, Я в свой черед прогрессивно слабеет, потеряв возможность поддерживать вторичный нарциссизм. Сверх-Я, лишившись контринвестиций со стороны ослабевшего Я, становится «чистой культурой смертного влечения» (Фройд, 1923);  отсюда – постепенное нарастание депрессивной (меланхолической) симптоматики при травматическом неврозе.

Обращение либидинозной энергии Я на саморазрушение ослабляет и основную его функцию синтеза, связывания (ассоциирования) между собой психических представлений и оформления Этих ассоциаций в импульсы влечений для достижения разрядки психической энергии (либидо), будь то в мечтах и грёзах (галлюцинаторное удовлетворение), будь то в чувственном восприятии удовлетворения от реальных объектов (людей и вещей). Такое ослабление Я  грозит так называемой прогрессирующей психической дезорганизацией. Именно здесь всплывут все неразрешённые конфликты и неликвидированные комплексы несознательной психики, т.е., фактор травмы обнаружит себя как разрешающий фактор психоневроза.

Дальнейшая психическая дезорганизация Я ведёт к ещё более тяжёлым осложнениям, а именно – к разрядке импульсов либидо в вегетативно-гуморальном субстрате психики и к психосоматическим заболеваниям.

21.4. Травматизм как разрешающий фактор

Речь идёт о том, что Фройд называл «взаимодополняющими рядами» факторов предрасположенности к неврозу (факторы конфликтов ↔ факторы травмы); при этом те и другие факторы находятся в обратно пропорциональной зависимости. Новые объектные представления о новом событии могут быть травматичными в той мере, в какой способны вызвать переживания аффектов, реактуализирующих те представления в несознательной психике, чья заведомая травматичность осталась неликвидированной в ходе нормального развития, так называемые психические комплексы (Карл-Густав Юнг, 1906). Типичные общечеловеческие комплексы суть: а) рождения (травма рождения и утраты внутриутробной жизни); б) неотении (инфантильной зависимости); в) кастрации (анатомической разницы полов и недобровольности выбора своего пола), г) первосцены (исключения из любовной жизни родителей), д) соблазнения (столкновение с генитальной сексуальностью взрослых), е) Эдипов (вынужденный отказ от первичных объектов любви); ж) другие события, в которых субъект переживал аффекты беспомощности и безнадёжности (нарциссические травмы).

Сохранение комплексов делает особенно трудноразрешимыми конфликты между влечениями Этого (любидинозно заряжающими все психические представления, в том числе и инфантильные комплексы), Я (функцией синтеза психики, которой переживаемые из-за комплексов аффекты наносят нарциссические раны) и внешним миром. Внешний же мир реальных объектив  стимулирует влечения, соблазняя объектами, восприятие которых увеличивает аффективный заряд всех внутрипсихических представлений, в том числе и комплексов. Внешний мир объектов также дразнит  Я и Сверх-Я сигналами об унизительно напрасной, сравнительно с другими субъектами, трате либидо на борьбу с собственными комплексами представлений (контринвестицию), что не позволяет субъекту реализовать свои желания и способности (комплекс неполноценности – вдобавок ко всему).

Все вышеперечисленные события, оставляющие после себя в несознательной памяти  потенциально травматичные комплексы представлений,  суть обязательные этапы развития всякого человека. Поэтому даже в тех случаях, когда травматизм предстаёт очевидным разрешающим фактором манифестации невроза, психоаналитики постараются найти в истории жизни данного субъекта истинную предрасположенность, а именно, несознательные невротические комплексы и конфликты, которые лишь обострились под влиянием данного события. К тому же наблюдения показывают, что возникающие вслед за травмой (несчастные случаи, войны и т.д.) клинические картины часто ничем не отличаются от классических неврозов: истерического, фобического и обсессивного. В классической монографии  «Психоаналитическая теория неврозов» (1945) Отто Фенихель  называл такие клинические картины «психоневротическими осложнениями» травмы.

Наиболее интересны в этой связи те случаи, когда сама ситуация травмы является инсценировкой несознательных фантазий, т.е., исполняет вытесненное несознательное желание субъекта. Фенихель первым описал таких больных, которые несознательно ищут, хотя и предсознательно опасаются, травматические ситуации. По мнению Фенихеля, они тем самым повторяют инфантильный травматизм в целях его отреагирования, т.е., в запоздалой попытке справиться с инфантильной травмой. Разумеется, травматизм, пережитый в раннем детстве, например, переживания детской беспомощности (отсутствия аффективной поддержки со стороны родителей) в ключевые моменты развития ребёнка, может показаться, на первый взгляд, несоразмерным тяжести травмы, полученной в старшем возрасте. Но лишь на первый, наивный, взгляд, toutes proportions gardées… «Я желает повторения [травмы] для разрешения тягостного напряжения, но повторение [травмы] оказывается тягостным и само по себе… Больной попадает в порочный круг. Ему так никогда и не удаётся справиться с травматизмом посредством его повторений, поскольку каждая новая попытка приносит новое травматическое переживание» (Фенихель, 1945). У таких субъектов, которых он называл «травматофилами», Фенихель видел типичный случай «сочетания травматического невроза и психоневрозов».

Карл Абрахам, первый введший в психоаналитический обиход термин «травматофилического диатеза» (1907), связывал происхождение сексуальных травм детского возраста (соблазнения со стороны взрослых и другие сексуальные злоупотребления) с уже существующей травматофилической предрасположенностью, проистекающей из травматичных отношений с первичным объектом любви (обычно с матерью) в самом раннем детстве. Последующее развитие взглядов на «микротравмах» и о «кумулятивном травматизме» (Масуд Хан, 1963) делает сейчас общепринятым мнение о том, что сексуальное и физическое насилие в детском возрасте является важнейшим фактором риска в дальнейшем развитии посттравматических стрессовых расстройств во взрослом возрасте (Роберт Пайнус, 1993).

Ниже мы будем говорить о понятии запаздывания (Nachträglichkeit) или злопамятности, об отсроченном, подчас на многие годы, эффекте травмы: латентный психоневроз в таком случае только “дожидался” разрешающего фактора для манифестации. В этом случае травма, на которую будет указывать больной, носит характер покровной травмы, закрывающей истинную этиологию.

21.5. Травматизм как экономический фактор

Таким образом, психоаналитический подход может обесценивать само понятие травматического невроза, поскольку ставит под сомнение этиологическую значимость травматического события. Психоанализ заставляет подчёркивать всю относительность травмы, перенося акцент на субъективную уязвимость, соотнося  эффект травмы с личной историей и психической организацией данного субъекта. Травматический невроз, с этой точки зрения, оказывается чисто описательной клинической картиной в первом приближении, диагноз которого не устоит перед углублённым анализом этиопатогенетических факторов.

В то же время психоаналитический опыт учит, что историческая, фактическая истина субъективной истории может считаться «пропавшей без вести», навсегда и непоправимо задёрнутой «покровом действительности» (Лакан). Всегда неизбежное искажение прошлых переживаний в речи субъекта будет тем более гротескным, чем сквозь более тяжёлую травму вынужден он всматриваться и вслушиваться в свои воспоминания о прошлом, возводя некоторые события в ранг предвестников и придавая прошедшему новый смысл, что, впрочем, указывает на попытку к самоизлечению травматического невроза.

Поэтому, вслед за Фройдом, мы сохраняем, наряду с классическими психоневрозами (истерией, фобическим и обсессивным) и  психосоматическими расстройствами (= актуальными неврозами) место для травматического невроза в нозографии ввиду особой психической экономии и особой природы этиологического фактора, отличающегося от факторов этиопатогенеза психоневрозов. Позиция Фройда, как она выражена в «По ту сторону принципа удовольствия» (1920) состоит в следующем: «По симптоматологии, особенно по богатству двигательных проявлений, травматический невроз сближается с истерией, но обычно он значительно превосходит ея [истерию] выраженностью субъективного страдания –  напоминая здесь более ипохондрию или меланхолию –  а также гораздо более генерализованными знаками ослабления и нарушения психических функций».

Когда Фройд (1905) говорит о травматическом неврозе, он подчёркивает двоякий, психосоматический, характер травмы. С соматической, объективной, стороны травма вызывает «потрясение (Erschütterung) организма», сопровождающееся либидинозным перевозбуждением. С психической, субъективной, стороны, такое перевозбуждение либидо переживается как специфический аффект «испуга (Schreck), который возникает, когда человек попадает в опасную ситуацию без подготовки».

Наплыв любидинозного возбуждения угрожает разрушить психический аппарат, и большинство или все существующие ассоциативные связи между несознательными объектными представлениями (о людях, о вещах) и предсознательными представлениями (главным образом языковыми, но так же и просто двигательными), оказываются недостаточными или несостоятельными. В травматической ситуации субъект либо лишён возможности адекватной разрядки либидинозных импульсов влечения, например, в моторике (“fight or flight” – “борьбе или бегстве”), либо неспособен к психической переработке (символизации) представлений и, соответственно, неспособен к разрядке возникающих аффектов (испуга → гнева → ненависти → мести → вины) и к их выражению в имеющихся словесных представлениях.

N.B. Словесные представления абсолютно необходимы для оформления влечений у человека, поскольку именно на них в принципе можно разрядить неограниченно сильные аффекты, на чем и основано лечебное действие психоанализа.

Оказавшись несостоятельным в момент травмы к связыванию представлений (т.е., – к символизации) и к разрядке аффектов, Я оказывается во власти навязчивого повторения, особенно в форме снов. «Сновидения при травматических неврозах характеризуются тем, что они без конца возвращают больного в ситуацию несчастного случая, ситуацию, от которой каждый раз пробуждается с новым испугом» (Фройд, 1920).

Навязчивое повторение (Wiederholungszwang) (Фройд, 1920) становится для психоаналитической клиники стержневым симптомом в картине травматического невроза. С одной стороны, принцип навязчивого повторения является наиболее филогенетически древним и грубым принципом функционирования  нервного субстрата психики (наиболее очевидно –  при эпилепсии), находящимся «по ту сторону принципа удовольствия» (Фройд). Суть навязчивого повторения состоит в том, что, как бы Это ни было для субъекта болезненно и неприятно, импульс влечений из Этого всегда неизбежно прорвётся к Я: из Несознательности (памяти) – к Сознательности (восприятию) и к Предсознательности (моторике), поскольку следы памяти постоянно получают любидинозную подзарядку. Мы уже говорили о том, как при навязчивом повторении травматических представлений Я обращает любидинозную энергию против ея истоков, и тогда  жизненное влечение (Lebenstrieb) всё более уступает место смертному влечению (Todestrieb). С другой стороны, навязчивое повторение является архаичной попыткой Я совладать с Этим, связать возникающие комплексы травматических представлений и разрядить аффекты; с точки зрения терапии можно сказать, что навязчивое повторение является запоздалой попыткой самоизлечения психотравмы.

Итак, несмотря на симптоматическое сходство с классическими психоневрозами, навязчивое повторение резко отличает травматический невроз  отсутствием эротического наслаждения (Lust) в симптоме. Такие психоаналитики, как Карл Абрахам и Шандор Ференчи, наблюдая в качестве военных врачей в Первую мировую войну случаи травматических неврозов, обнаружили, что, например, конверсионно-истерические симптомы часто оказывались персеверацией  произошедшего в момент травмы прорыва импульса влечения. Такой импульс при этом  имел преимущественно моторный характер агирования (= поведенческого симптома), весь символизм которого сводился или к повторяющейся импровизации защитных действий, которые возможно, были бы спасительны в момент травмы, или же был заимствован  у товарищей по несчастью. Чаще выбор падал на “модные” симптомы, представлявшие в ту пору найти символический компромисс между Я и Сверх-Я (т.е., найти выход из тягостных обстоятельств без “потери лица”).

В ходе войны 1914-1918 гг. все воюющие армии пережили такие “моды”, которые уже не повторялись во Вторую мировую: “эпидемии” глухоты, слепоты, немоты, дрожи, истерических параличей, в которых не было ничего патогномоничного и которые могли вводить (и вводили) в диагностические ошибки.

Массовость и “модность” такого выбора симптомов позволила Абрахаму и Ференчи (1918) придти к заключению о том, что оживление архаичного травматизма или регрессия к  инфантильным удовлетворениям в картине травматического невроза играют лишь подчинённую роль.

Фройд писал «Кратком очерке психоанализа» (1938): «Возможно, то, что мы называем травматическими неврозами (развивающими вследствие слишком сильного испуга или тяжёлого соматического шока, такого, как столкновения поездов, крушения зданий и т.д.), является исключением; в любом случае нам до сих пор не удавалось обнаружить их связь с инфантильным фактором».

21.6. Клиническая картина травматического невроза

Вслед за своим учителем Шарко (1887), писавшим об «инкубационном периоде» психотравмы, Фройд (1895) ввёл важнейшее для психоанализа понятие запаздывания (Nachträglichkeit) или злопамятности, т.е., всегда отсроченного развития последствий психотравмы в неврозе, клиническая картина которого формируется не сразу после травматического события, но лишь спустя некоторый период латентности.  При этом клинический опыт показывает, что латентный период психотравмы не имеет никакой фиксированной длительности, и  варьирует от случая к случаю и в зависимости от обстоятельств. Лишь для сексуальных психотравм у несовершеннолетних детей (изнасилования, развратные действия и, особенно,  инцест) можно с большой долей вероятности предсказать, что латентный период закончится со вступлением в пубертат, но даже здесь в некоторых случаях период латентности может продлиться далеко за 20 лет. Итак, латентный период травмы может колебаться от нескольких часов и дней до нескольких месяцев и лет.

Например, у бывших узников нацистских концлагерей, после Второй мировой войны, период латентности в среднем составил от 6 до 8 лет по данным разных авторов.

Длительность латентного периода травмы зависит от стечения обстоятельств. Задачи самосохранения, например, у солдат, участвующих в боевых действиях, откладывают манифестацию травматического невроза до возвращения в тыл или до демобилизации. Здесь происходит временное перераспределение либидинозной энергии  влечений в сторону удовлетворения потребностей, а не желаний, т.е., в условиях реальной угрозы жизни наступает преобладание компонента самосохранения над сексуальным компонентом внутри лишь отчасти единого жизненного влечения. Госпитализация и госпитализм удлиняет период латентности у тех пострадавших, кто в больничном лечении и уходе временно находят вторично-нарциссическую компенсацию пережитой беспомощности и безнадёжности. Но, после выписки “с улучшением”, такие пострадавшие вдруг остро снова ощущают утрату нарциссической поддержки и заботы, и вскоре у них манифестирует невроз.

В общем, можно сказать, что, как и для психоневрозов, манифестацию травматического невроза провоцирует (Фенихель, 1945): а) усиление влечений Этого (либидинозное перевозбуждение); б) ослабление защитных сил Я; или, наоборот, в) усиление защитных сил Я.

Усиление влечений (либидинозных импульсов) может быть абсолютным (объективным), например, в пубертате или в климактерии; и эти биологические факторы обычно приводят к декомпенсации  невроза (окончание латентного периода травмы).

Усиление влечений может быть относительным (субъективным) при появлении новых стимулов (искушений) или при обесценивании прежних удовлетворений (обычно при изменении семейной или социальной ситуации). Добавим, что при травматическом неврозе такое относительное усиление влечений обязательно возникает при попадании неподготовленного субъекта в новые и чрезвычайные ситуации, например, на театр военных действий или в очаг катастрофы. Но никакая подготовка персонала не изменит того, что возбуждающее значение каждого события и его травматический потенциал всегда останутся субъективны. Обнаружение детского трупика может оказаться тяжёлой психотравмой для одного спасателя, если он – отец семейства, но не вызвать такой же аффективной реакции у его коллеги-холостяка. В первом случае психические представления о детском теле в гораздо большей степени зафиксированы в судьбу влечений (= сильнее инвестированы либидо), чем во втором.

Ослабление психического барьера против раздражителей (Reizschutz) возможно при утомлении или при интоксикации. Никогда не лишне напомнить, что солдат может без тяжёлой психотравмы пережить опасности войны (= нарциссическую угрозу) и  даже гибель товарищей (= горе от потери объекта). Для этого только нужно, чтобы он сам (= его Я) находилось в хорошей физической форме (= удовлетворение аутоэротических компонентов жизненного влечения). Для этого ему должна быть обеспечена товарищеская (= объектная) поддержка (= его вторичного нарциссизма). Те же самые опасности войны (= нарциссические угрозы) станут психотравмой, если солдат ни спал, ни пил, ни ел, т.е., если он физически истощён (= отказ в аутоэротическом удовлетворении). Психотравма усугубится, если рядом с ним нет товарищей (= объектов вторичного нарциссизма). 

Ослабление защитных сил  реактивно развивается также при ложном ощущении усиления Я вслед за каким-либо нарциссическим удовлетворением (социальный успех, счастливый случай), за которым следует прорыв импульса влечений и невротический срыв, знаменующий запаздывающее окончание латентного периода психотравмы.

Усиление защитных сил возможно при появлении аффектов беспомощности → тревоги → гнева → ненависти → мести → вины → горя, т.е., при получении очередной нарциссической травмы Я. Например, для солдата воюющей армии риск травматического невроза уменьшается, если армия не деморализована, т.е., его комплекс Сверх-Я получает адекватную разрядку своих аффектов в языковой и прочей двигательной деятельности Я. Риск такжеуменьшается, еслииз тыла приходят хорошие новости, т.е., он получает постоянную объектную ренарциссизацию. Риск травматического невроза возрастает, если его командиры несостоятельны, т.е., если несостоятельны опорные объекты для идентификаций Я,  когда его комплекс Сверх-Я перестаёт получать адекватную разрядку, прежде всего в языковой моторике, что сопровождается развитием сначала аффекта тревоги, а затем  и невротических симптомов. Риск также возрастает, если у него нет новостей из дома, т.е.,  ему не хватает вторично-объектной ренарциссизации. Или же если от этих новостей из дома можно только упасть духом, т.е., получить дополнительный отказ объектов и дополнительную нарциссическую рану.  

Опыт военной психиатрии во Второй мировой войне был одной из главных причин бешеной популярности психоанализа в 50-е годы XX века, особенно в США, несколько менее – в Великобритании, что было следствием эффективности его кратких форм в лечении именно травматических неврозов среди военнослужащий союзных армий.  (Конечно, не в Красной Армии.) Этот же опыт позволил  Фенихелю (1945) дать классическое описание травматического невроза как синдром тройного угнетения (constriction) функций: а) функции фильтрации, б) функции реальности и в) либидинозных функций (аффективного отношения к себе и к другим).

Угнетение функции фильтрации выражается:

а) в неспособности отличать безобидные стимулы от опасных – отсюда испуганное напряжение (startle)  в ответ на любой стимул; 

б)  в постоянном сверхбодрствовании; 

в) в сопротивлении засыпанию – поскольку уступить сну означает ослабление напряжённого внимания;

г) в поверхностном сне – частые пробуждения.

Мы уже говорили, что любой внешний стимул вызывает активацию нейрогуморального субстрата психики, иначе, языком психоанализа, возбуждает импульс либидо, который может снова зарядить памятный след от травматического события. Мы также говорили, что Я особенно беззащитно перед стимулами внутренними – перед импульсами влечений, поэтому во сне нарастает риск случайной, и, в конце концов, – неизбежной, реинвестиции и галлюцинаторного восприятия травматического представления.

Угнетение функции реальности выражается:

а) в потере интереса к прежде интересовавшей деятельности; 

б) в дистанцировании от всех возбуждающих объектов;                   

в) в дереализации;

г) в переживании отсутствия будущего.

Любой стимул, внешний и внутренний, вызывает то, что Фройд называл либидинозным со-возбуждением, а мы уже достаточно говорили о том, как любой дополнительный импульс влечений снова и снова причиняет нарциссические травмы Я, уже обнаружившего однажды свою неспособность связать комплекс травматических представлений и разрядить аффект. Больной с травматическим неврозом может попытаться максимально сократить риск внешних стимулов – Я больного контринвестирует действительность и функции восприятия и внимания. И даже может попытаться максимально сократить риск внутренних  стимулов –  пытается достичь анестезии нарциссической боли с алкоголем и др. наркотиками.

Угнетение либидинозной функции выражается:

а) в ненасытных требованиях знаков любви и внимания от окружающих (аффективное кверулянтство) и

б) в неспособности реально любить другого человека.

Травматизированный субъект был настолько лишён помощи людей (= объектов) в решающий момент его жизни, что после травмы его Я направляет всю свои запасы инвестиции либидо на восстановление собственного раненого нарциссизма. Требуя любви и поддержки со стороны других объектов, сам он дезинвестирует  или даже контринвестирует объекты, т.е., чувствует свою неспособность ни понимать, ни любить, кого бы то ни было другого. Понятно, что эти явления не ведут к либидинозной ренарциссизации объектных отношений и следствием их является прогрессирующее ухудшение аффективных отношений больного с его окружением. Всё это сопровождается одновременно нарастанием гневливости, т.е., неспособность Я к поддержанию барьера против раздражителей (см. выше) и нарастанием склонности к замыканию в себе (нарциссическая регрессия вплоть до аутизации).

21.7. Психотерапия травматического невроза

Больных с травматическим неврозом обычно очень трудно вовлечь в психотерапию. Чаще всего для них это первый контакт с психиатрией. Смутные ощущения неуправляемых импульсов влечений в психическом аппарате, субъективно переживаемые как пугливость и тревога, с предложением психиатрической помощи конкретизируются как страх сойти с ума. На более глубоком уровне больные травматическим неврозом испытывают страх новых аффективных привязанностей (избегают  новых либидинозных инвестиций) каких бы то ни было объектов (включая психотерапевта), поскольку даже намёк на такие привязанности заставляет их снова переживать нарциссическую травму покинутости всеми предыдущими значимыми объектами в момент реальной травмы.

Врачам-психиатрам обычно очень трудно заниматься психотерапией вообще и психотерапией травматических неврозов в особенности. Травматический невроз лишь изредка, в ходе глобальных катастроф, таких как войны, привлекал внимание психиатров, что лишь отчасти объясняется усилиями самих больных забыть о пережитом. И самим психиатрам трудно по-настоящему понимать, находить и подсказывать слова для выражения чувств, когда речь идёт о переживаниях беспомощности ®гнева ®ненависти и обиды ®жажды мести ®вины (вторичной),  направленных на все прежние и нынешние объекты, включая объект переноса – самого психотерапевта, переживания, возникающие при любой попытке проработки травмы (Андре Грин, 2000). Травматизированный больной говорит психиатру примерно следующее, что психиатру трудно выслушать, ещё труднее понять и вернуть больному именно как своё понимание речи больного. “А где вы все были, такие хорошие, когда со мной случилось ужасное? → Вот вам, получайте то же самое, что случилось со мной! → Ах, как нехорошо получилось, доктор, я больше не буду!”

Работы Фройда по технике психоаналитической терапии пересыпаны метафорами из хирургии. Так же как хирургия подразумевает небезболезненную хирургическую обработку раны («превратить рваную рану в резаную» – Пирогов) так и психиатрия подразумевает столь же небезболезненную психотерапевтическую проработку душевной раны («превратить убожество невроза в банальное несчастье»  –  Фройд, 1895).

Понятно, что поэтому многие из больных с травматическим неврозом прерывают психотерапию и всячески стараются избежать болезненной психологической проработки травмы. Понятно также, что алкоголизм и наркомании (“анестезия”) логично встраиваются в такую схему “самолечения”.

Понятно, что не все врачи готовы к практике психоанализа как метода лечения, лечения правдой, “правдой”, которую, как всем известно, приходится “резать”.

Психиатру не следует лгать ни себе, ни больному о возможности избежать причинения пациенту нарциссических страданий.

Не более чем в хирургии могут облегчить страдания больного попытки проявления вчувствования (Einfühlung) со стороны психиатра: больной скорее справедливо усмотрит в таких претензиях либо непроходимое (защитное) непонимание, либо лицемерие “доброго доктора”. “Ах, как Я тебя понимаю!” –  “Да пошла ты…”

Психиатр не может пережить за больного его аффекты (беспомощность → гнев → ненависть → месть → вину и, в конечном счёте, → горе). Но психиатр может и должен помочь больному реинтегрировать кванты либидо (= аффективные заряды) и памятные следы (= психические представления), т.е., заново переоформить импульсы влечений (= потребности и желания). Я психотерапевта должно придти на помощь Я больного, позволяя дозировать переживания аффектов (= проявлять такт в своей речи) и подсказывать осмысленные словесные представления (= давать истолкования).  При этом не следует забывать, что всякое, даже правильное, истолкование всегда является посторонним вторжением в психический аппарат другого субъекта; и это вторжение  травматично само по себе, как травматична сама по себе любая хирургическая операция.

Как и хирургия только начинается с разрезов, а завершается ушиванием ран, так и психоанализ технически состоит в связывании объектных психических представлений – с соответствующими вербальными, что только и позволяет, в конце концов, адекватную разрядку аффектов. Поэтому, с психоаналитической точки зрения, выглядят наивными и, в конечном счёте, вредными, торопливые попытки “успокоения болезненных аффектов” и “поддержки травмированного Я”, как и заверения больных в том, что они не виноваты ни в чем, что с ними случилось. И уж тем более наивными являются попытки “подготовить” больных, описывая им возможные симптомы травматического невроза. В первом случае такая “психотерапия” только мешает больным осмыслить (= выразить в словах) переживаемые аффекты, среди которых вторичная виновность занимает место последнее лишь по очереди возникновения, но не по важности. Во втором случае ещё более чем безо всякого лечения, и сама травма и ея симптомы становятся “инородным телом психики” (Фройд).   Такие изолированные словесные представления сами по себе не находят никакой связи с собственной речью больного и не дают возможности ни для разрядки на них аффектов (кроме  нарастающей  тревоги), ни для сознательного осмысления такой  разрядки (Лаперрьер, 1996).

В клинической картине травматического невроза, психиатр обычно сталкивается с  характерным чередованием: импульс влечения → защита (психологический механизм в Я) → прорыв импульса → усиление защиты.

Самая примитивная защита – отрицание (Verleugnung). Отрицание состоит в невнимании больного к собственной психической (и даже к соматической) реальности, а именно – к любым прорывам импульсов влечений. Это невнимание больного либо  к своим  субъективным переживаниям (к прорывам в восприятие-сознание), либо к объективному поведению (к прорывам в предсознательное-моторику) или к вегетативным реакциям (к прорывам в соматику). Поскольку прорывающиеся с импульсами влечений новые кванты либидо аффективно заряжают несвязуемые в Я травматичные представления,  Я больного контринвестирует  собственную функцию внимания (и  сверхинвестирует барьер против раздражителей), что субъективно переживается как отупение.

Прорывы  импульсов влечений внутри психического аппарата, из Этого в Я, сопровождаются проникновением травматичных представлений на полюс восприятия-сознания  в виде повторяющихся стереотипных рассказов о травме в переживанием эйдетические образы (галлюцинации травмы). Прорывы на полюс моторики (Предсознательности) сопровождаются поведенческими нарушениями (агированиями), в конечном счёте – психопатизацией. Прорывы по типу “короткого замыкания” в нейрогуморальный субстрат, обратно в соматику, с обходом всякой переработки в психическом аппарате сопровождаются на начальном этапе только функциональными вегетативными симптомами (слезами, вздохами, головокружениями,  тошнотой, сердцебиением, одышкой и т.д., и т.п.). В конечном счёте, прорывы либидо в вегетативно-гуморальный субстрат психики ведут к прогрессирующей психической дезорганизации и к настоящим соматизациям. Неизбежные прорывы импульсов влечений становятся повторными нарциссическими травмами, субъективно переживаемыми как повторяющиеся аффекты беспомощности → испуга.

В отличие от вытеснения, ведущего механизма защиты в классических психоневрозах, в истолковании отрицания имеются  принципиальные технические трудности (Мишель Файн, 1982). При вытеснении производные Несознательности (Abkömmlingen des Unbewußten) наполняют сферу Предсознательности – моторики (для психотерапии важно, что – вербальной), и постоянно прорываются в речи субъекта символическими намёками. При отрицании такие намёки совершенно отсутствуют, даже  в повторяющихся, сбивчиво-обрывочных (истерических)  или в обстоятельно-повествовательных (обсессивных)  рассказах о травме. Из-за этих трудностей при столкновении с отрицанием сам психиатр может испытать в противопереносе те же аффекты, что и его пациент  (от беспомощности  до вины – см. выше). Попытки классического истолкования со стороны психиатра не сопровождаются здесь со стороны пациента суждением об истинности, т.е., не переживаются субъективно как прозрение (Einsicht). Чрезмерная настойчивость психиатра в “понимании чувств” приведёт только к искажению психического аппарата больного по обсессивному типу (“хорошо обученный пациент”). Далее обычно следует идентификация с  пациентом в общности отрицания и окончание “терапии”. Между тем, психиатру следует выполнить в своём Я психическую работу изобразимости, работу ассоциирования травматичных объектных  представлений со словесными, работу, с которой совершенно не справляется Я больного. «Психоаналитику здесь приходится работать на пределе его технических возможностей» (Ботелла и Ботелла, 1988). Для этого психиатру  ничего не остаётся, как только отслеживать своим свободновитающим вниманием (freischwebende Aufmerksamkeit) все признаки прорывов импульсов влечений (к восприятию, к моторике, к вегетатике – см. выше). Заметив такой прорыв, следует немедленно, “здесь и сейчас”, направить своё и пациента внимание (направить любидинозную инвестицию восприятия-Сознательности) и вербализовать все доступные сознательному восприятию проявления такого прорыва. Та кратковременная память, которая имеется в распоряжении восприятия-Сознательности, позволяет получить у больного искомое суждение об истинности нашего истолкования, т.е., обойти отрицание (и открыть дорогу для прозрений). Ещё Фройд описывал сходные технические проблемы в «Я и Это»: как в отличие от сравнительно более лёгкого осознания (Bewußtmachen) вербальных ассоциаций, сознавание (Bewußtwerden) необходимо для переработки трудно осознаваемых зрительных представлений (а травматичные представления чаще всего именно зрительные). Психиатру приходится вести с больным примерно следующий диалог. “Вы снова,  в который раз, повторяете Этот  рассказ, Вы снова увидели Этот образ, у Вас снова возникло Это видение,  снова  Это ощущение; Вы снова совершили Этот поступок, у Вас снова вырвался Этот жест; Эти слезы (вздох, дрожь), и т.д., и т.п.!” – “Вы сами Это заметили?” –  “Да?! Заметили!” – “Так не значит ли Этот повторный рассказ, образ, жест, вздох,  что Вы испытываете Это чувство (беспомощности → гнева → ненависти → вины → горя)?”  

Как и в других клинических картинах, позитивные симптомы («психоневротические осложнения» по Фенихелю) – такие как повторяющиеся навязчивые рассказы или видения, кошмарные сновидения, даже агирования (поступки и поведенческие симптомы) – позволяют гораздо легче вести терапевтическую проработку. Позитивные симптомы позволяют легче устанавливать связь между аффективно заряженными объектными представлениями там и тогда (в момент травмы) с новыми объектными и словесными представлениями, возникающими здесь и сейчас (на психотерапии), добиваться оптимальной словесной изобразимости травматичных представлений, и, соответственно – их аффективной разрядки; в пределе – реинтегрировать в Я импульсы жизненного влечения Этого, даже с выигрышем для вторичного (объектного) нарциссизма. Больной здесь может с гордостью подвести итог: “Я смог пережить Это, отгоревать Это, справиться с Этим! И Я  рад Этому!”

Гораздо более сложной становится задача психотерапии, когда в клинической картине доминирует негативная симптоматика (то, что О. Фенихель называл угнетением психических функций, особенно функций реальности и либидинозной). Здесь работа психотерапии сближается с техникой, применяемой при курации психосоматических расстройств с гораздо более активной ролью психиатра, которому надлежит неклассическими методами (психодрама, психомоторика, релаксация, управляемая образность) заново структурировать влечения (желания и даже потребности), вовлекая больного в игру психических представлений, поначалу может быть пре- и инфравербальных (моторных, главным образом). Истолкования и поиск правды о переживаниях там и тогда (в момент травмы) приходится отложить на лучшее будущее. Стратегической задачей становится противостояние принципу навязчивого повторения и попытка запустить работу принципа удовольствия. Тактически главным становится восстановление либидинозных инвестиций (субъективно –  аффективного заряда) простейших сенсоримоторных следов воспоминаний о движениях тела и звучании слов (субъективно –  психических представлений) здесь и сейчас. Более конкретно, задачей становится установление простейших  психических связей в импульсе влечения (субъективно – в потребности). Психиатру приходится добиваться от больного простейших связок: “Это –  приятно, то – неприятно; Я хочу Это, а то –  не хочу”.

Установление динамической истины внутрипсихических связей влечения (субъективно – в желании) становится задачей второстепенной. т.е., запуск (и вербализация) вместо принципа навязчивого повторения – принципа удовольствия:  “Я нахожу, что Эти движение, или Эти звуки, или Эти ощущения мне приятны по Этому и по Этому-то желанны”.

На последнюю очередь отступает стратегическая задача достижения экономической (организационной) правды субъекта (судьбы влечений), т.е., удовольствия от собственного психического функционирования (и вербализация оного удовольствия): “Это переживание является следствием такого-то события, которое Я пережил так-то и испытываю поэтому такие-то чувства (аффекты)”.

Пациенты, которые перенесли ужасное бессмысленное страдание, нуждаются в срочном обнаружении минимального смысла своих переживаний любой ценой (Лаперрьер, 1996), чтобы избежать прогрессирующей психической дезорганизации влечений (см. выше), с исчезновением способности мыслить (т.е., вообще ассоциировать аффекты и представления) и символизировать (т.е., вообще связывать невербальные представления с вербальными).  Клинически прогрессирующая психическая дезорганизация выражается либо в умирании от психосоматических болезней (которыми могут быть любые интеркуррентные заболевания), либо прямо в суицидальном поведении, но здесь речь уже идёт о возможных осложнениях травматического невроза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Abraham K. (1907) Das Erleiden Sexueller Traumen als Form infantiler Sexualbetätigung.
  2. Botella C. & S. (1983) Notes cliniques sur la figurabilité et l’interprétation psychanalytique // Rev. franç. Psychanal. –T. XLVII –№ 3 –P. 765-776.
  3. Botella C. & S. (1988) Trauma et topique (Aspects techniques de l’abord du trauma en séance) // Rev. franç. Psychanal. –T. LII –№ 6 –P. 1461-77. 
  4. Charcot J.-M. (1887) Leçons sur les maladies du système nerveux. –P. : Delahaye et Lecrosnier & Progrès médical –T. III.
  5. Charcot J.-M. (1889) Leçons du mardi à la Salpêtrière // Policliniques 1888-89. –P. : Lecrosnier & Babé – ?P.
  6. Crocq L. (1994) Stress post traumatique : comportements spécifiques et statut nosographique // Synapse –№ spécial “Vers une médecine des comportements”. – P. 34-41.
  7. Fain M. (1982) Le désir de l’interprète. –P. : Aubier-Montaigne .
  8. Fenichel O. (1945) The Psychoanalytic Theory of Neurosis. –N.Y.: W.W. Norton –703 P.
  9. Ferenczi S. (1918) Psychanalyse des névroses de guerre
  10. Freud. S. (1895) Entwurf einer Psychologie // G.W. –Fr.-M.: Fischer –1987 –Nachtr. –S. 387-477.
  11. Freud S. (1899) Die Traumdeutung // G.W. –L.: Imago –1942 –Bd. II-III –642 S.
  12. Freud S. (1905) Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie // G.W. –L.: Imago –1942 –Bd. V –S. 103.
  13. Freud S. (1914) Zur Einführung des Narzißmus // G.W. –L.: Imago –1946 –Bd.  X –S. 137-70.
  14. Freud S. (1915) Triebe und Triebschicksale // G.W. –L.: Imago –1946 –Bd. X –S. 210-32
  15. Freud S. (1915-17)  Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse // G.W. –L.: Imago –1944 –Bd. XI –S. 284.
  16. Freud S. (1919-20) Jenseits des Lustprinzips // G.W. –L: Imago –1940 –Bd.  XIII –S. 9 & 10; 69.
  17. Freud S. (1922) Das Ich und das Es // G.W. –L.: Imago –1940 –Bd. XIII –S.  237-89.
  18. Freud S. (1932)  Neue Volge der Vorlesungen zur Einführung in die      Psychoanalyse // G.W. –L.: Imago –1944 –Bd. XV –207 S.
  19. Freud S. (1938) Abriß der Psychoanalyse // G.W. –L.: Imago –1941 –Bd. 17 –S 111.
  20. Freud S., Breuer J. (1895) Studien über Hysterie // G.W. –L.: Imago –1952 –Bd. I – S. 247.
  21. Green A. (2000)  L’objet et la pulsion // Le temps éclaté. –P. : Minuit –P. 119-49. 
  22. His W. (1904) Die Entwicklung des menschlichen Gehirns wärend der ersten Monate. –Leipzig.
  23. Jung C.-G. (1904-6) Experimentelle Untersuchung über Assoziationer Gesunder // G.W. –Olten-Freiburg i. Br.: Walter –Bd. II –S. 1-498.
  24. Kaplan-Solms K., Solms M. Clinical Studies in Neuro-Psychoanalysis. –L.–N.Y.: Karnac –2000 –308 P.
  25. Khan M.M.R. (1963) The Concept of Cumulative Trauma // Psa. St. Child. –Vol. 11 –P. 54-8.
  26. Krieg W.J.S. (1966) Functional Neuroanatomy. –Evanston: Brain Books –Vol. III.
  27. Lacan J. (1955) Variantes de la cure-type // Écrits. – P. : Seuil –1966 –P. 323-62.
  28. Lacan J. (1958-60) Remarque sur le rapport de Daniel Lagache “Psychanalyse et structure de la personnalité” // Écrits. – P. : Seuil –1966 –P. 647-84.
  29. Laplanche J., Pontalis B. (1967) Névrose traumatique // Vocabulaire de la    psychanalyse. –P. : PUF –P. 286-9.
  30. Laperrière R. (1996) La névrose traumatique : le trauma // La psychothérapie psychanalytique. Une diversité de champs cliniques. –Montréal –P. : Gaëtan Morin Éd. –Ch. 12 –P.189-98.
  31. Oppenheim H. (1859) Die Traumatische Neurose. –B.: A. Hirschwald.
  32. Pinel Ph. (1810) Nosographie philosophique // 4 éd. –P. : Brosson.
  33. Pynoos R.S. (1993) Traumatic stress and psychopathology in children and adolescents // Review of Psychiatry –Washington, D.C.: American Psychiatry Press Inc. –Vol. XII –P. 205-38.
  34. Racamier P.-C. (1992) Le génie des origines. Psychanalyse et psychoses –P. : Payot – P. 315.
  35. Rank O. (1924) Das Trauma de Geburt und seine Bedeutung für die Psychoanalyse. –Leipzig –W. –Zürich: Int. Psychoanal. Verlag.
  36. Searls H. (1965) Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. –N.Y.: Int. Univ. Press.
В:  Психиатрия чрезвычайных ситуаций. Руководство. —2-ое издание, —Т. 2, –ГНЦССП  им ВП Сербского –М., —2011. —С. 372-396.