Кошелева Жанна Викторовна

кандидат психологических наук, доцент, 

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский

центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского»

Миндзрава России

Адрес: 119034 г. Москва,

Кропоткинский пер., д. 23

Телефон: +7 (916) 693-63-83

e-mail: kosheleva.seminaire@gmail.com

Ж.В. Кошелева

Психоаналитический  кадр – достижение современного психоанализа в работе с пограничными пациентами[1]

Обзорная статья

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время в психоаналитической парадигме происходят очень серьезные изменения, связанные с более глубоким пониманием пациентов пограничного уровня функционирования, для работы с которыми понятие психоаналитического кадра приобретает особое значение. Впервые понятие кадра в психоанализе исследовал аргентинский психиатр-психоаналитик Ж. Блежер в 60-х гг. 20-го века. В данной обзорной статье будет представлено историческое развитие этого понятия. Особенно будут выделены взгляды Д. Винникотта, Ж. Блежера, С. Видермана, Ж. – Л. Донне и А. Грина.   Структурообразующая идея А. Грина о гомологичности психического функционирования субъекта и работы кадра внесла новые технические возможности в работу с пограничными пациентами. Она помогает психотерапевтам проработать самые сложные моменты, касающиеся восстановления первичного нарциссизма и обрамляющей структуры Я пограничного пациента, его способности к репрезентативности и формированию классического переноса на объект. Мы показываем, что психоаналитический кадр включает не только «рамку» (дословный перевод французского слова «le cadre» на русский язык): время, место, оплату терапии, но и игру происходящего внутри – снаружи психоаналитического процесса, который задается данной рамкой. При таком определении психоаналитический кадр – это всегда третий (по определению А. Грина – психоаналитический третий), возникающий только в результате встречи аналитика и пациента. Представленная работа имеет важную практическую значимость, которая состоит в том, что все описанные в ней изменения психоаналитической техники дают психотерапевту новые технические приемы и возможности для самого благоприятного результата в работе с пограничными пациентами.

Ключевые слова: психоаналитический кадр, психоаналитический объект, психоаналитический процесс, анализабельность пациента, психическая изобразимость, обрамляющая структура Я, не-репрезентабельный след.  

Zh.V. Kosheleva

Psychoanalytic frame – the achievement of modern psychoanalysis in working with borderline patients

Review article

V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia

       Today serious changes are taking place in the psychoanalytic paradigm due to a deeper understanding of patients with borderline personality disorder. The concept of a psychoanalytic frame is of particular importance for working with such patients. For the first time the concept of a frame in psychoanalysis was studied by psychiatrist-psychoanalyst J. Blezher from Argentinа in the 60s of the 20th century. The historical development of the concept till today will be presented in this review article. The article will focus on the views of D. Winnicott, J. Blezher, S. Wiedermann, J.-L. Donnet and A. Green. A. Green’s structure-forming idea on the homology of both mental functioning of the subject and the work of the frame offered new technical possibilities in working with borderline patients. It allows psychotherapists to work out the most difficult issues regarding the restoration of primary narcissism and the framing structure of the Self, as well the ability to represent and form a classical transference to the object. We show that psychoanalytic frame includes not only a “frame” (literal translation of the word “le cadre” into Russian): time, place, payment of the therapy, but also the play of what is happening inside – outside the psychoanalytic process which is set by this frame. According to this perception the frame is always the third (following A. Green’s definition, the psychoanalytic third), arising as a result of the meeting between the analyst and the analysand. This work has a practical significance as all the changes in psychoanalytic techniques which are described in it give psychotherapists new instruments and opportunities for the most favorable result in working with borderline patients.

Key words: psychoanalytic frame, psychoanalytic object, psychoanalytic process, patient’s analysability, psychic representation, framing structure of the Self, non-representative trace.

Понимание пациентов пограничного уровня функционирования в психоаналитической парадигме

           «Пограничные» случаи», «пограничные состояния» и «boder-lines» представляют собой одни и те же психические расстройства. Термин «пограничные расстройства» («boderlines») впервые был использован В.В. Эйзенштайном в 1949 г., но существование клинических проявлений, не соответствующих ни классическому невротическому, ни классическому психотическому семействам, отмечалось психиатрами задолго до этой даты. Например, начиная с 1885 г. при описании «гебоидофрении»  Кальбаумом и с 1893 г. при упоминании «мягких форм шизофрении» Крепелиным. К настоящему времени существует множество терминов, которые используются для описания таких сложно классифицируемых патологических форм как психопатические личности, личности «как если бы» (as if), перверсные личности, псевдоневротическая шизофрения и т.д.

В психоаналитической среде о таких пациентах заговорили в середине 50-х годов 20-го столетия. Р. Найт предложил задаться вопросом: «Является ли сейчас невротический пациент типичным для психоаналитического лечения, как во времена З. Фрейда, в конце XIX века или в наше время в центре психоаналитического лечения становится пограничный пациент?» Действительно, З. Фрейд после 1921 г. описал структурную модель психики (Супер-Эго, Эго и ИД), ввел понятие нового конфликта между влечением к смерти и влечением к жизни и вышел за рамки определения прежнего понимания невротического конфликта, чтобы установить различие между многообразными не-невротическими категориями. Впоследствии З. Фрейд ввел концепцию нарциссизма, подчеркнул роль аффективных травм и фрустраций ребенка, когда основной постэдипальный конфликт не располагается между Эго и Супер-Эго. В 1924 г. в работе «Невроз и психоз», в которой З. Фрейд предлагает новые гипотезы о генетическом различии между неврозами и психозами, он описал деформацию Я, располагающуюся между психотическим расщеплением и невротическим конфликтом [1]. В работе того же года «Потеря реальности при неврозе и психозе» З. Фрейд пишет: «Невроз не отрицает реальность, он хочет только ничего не знать о реальности; психоз отрицает реальность и пытается ее заместить» [2]. В работе «Отрицание» (1925 г.), З. Фрейд описывает защитные механизмы «расщепление» и «отказ», намечая именно тот «нарциссический тип личности», на который ссылаются современные психоаналитики, метапсихологически разрабатывая психическую экономику пограничного пациента [3].

За несколько десятилетий теоретизирования в современном психоанализе сформировалось несколько ведущих подходов к метапсихологическому пониманию пограничного пациента.  Исторически сложилось, что влияние на психотерапевтическое мышление психоаналитиков и психотерапевтов в России в плане понимания пограничного функционирования пациента оказали как идеи англо-саксонского направления в лице О. Кернберга [4], так и идеи французской школы психоанализа (А. Грин, Ж. Бержере)  [5,6].

О. Кернберг [4], развивая идеи объектной школы психоанализа и особенно взгляды Мелани Кляйн, а также идеи Эго-психологии Хартмана, предположил, что существуют три основных структурных организации, соответствующих личностям невротика, пограничного пациента и психотика. Он предложил следующие критерии для разграничения этих личностных организаций:

– степень интеграции идентичности;

– типы привычных защитных механизмов;

– способность к тестированию реальности.

Так, у пограничной организации личности, по мнению О. Кернберга, существует четкая граница между Я-репрезентациями и объект- репрезентациями, как и у невротических пациентов, но диффузность их идентичности, (когда противоречивые друг другу аспекты Я и Других плохо интегрированы между собой и даже часто отделены друг от друга) сближает их с личностями психотической организации. Защитные механизмы оберегают пациента с пограничной организацией от интрапсихического (внутреннего) конфликта, и главным механизмом тут выступает расщепление, а также другие примитивные механизмы – такие, как примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущество и обесценивание. Что касается тестирования реальности, то у пограничных пациентов эта способность сохранена, т.е. существует способность различать Я и не-Я, отличать интрапсихическое от внешних источников восприятия и стимулов, однако, как отмечает О. Кернберг, за счет работы примитивных защитных механизмов у них наблюдается искажение реальности и чувства реальности.

Метапсихологические размышления о пограничной структуре личности и пограничном уровне функционировании психики во Франции пошли другим путем. Французские психоаналитики оттолкнулись от идеи М. Буве [7], который развивал понятие «прегенитального» объектного отношения, в значительной степени отличного от психотического слияния с объектом, а также отличного от невротического объектного отношения, поскольку связи с Эдиповым комплексом остаются при этом очень фрагментарными или случайными, а триангуляция Эдипального конфликта не выполняет роли подлинного организатора психики субъекта. Развивая идеи З. Фрейда и М. Буве, Ж. Бержере [6], например, предлагает рассматривать только две устойчивые, постоянные структуры: невротическую и психотическую.

Под структурами он понимает индивидуальное психическое образование, которое формируется у субъекта, начиная с рождения, в соответствии с унаследованными определенными факторами. Речь идет прежде всего о стиле отношений с родителями, о случившихся фрустрациях, травмах и конфликтах, о защитах сформированных Я для оказания сопротивления внутреннему и внешнему давлению влечениям Оно и реальности. Однако между двумя устойчивыми структурами (невротической и психотической) существуют иные типы организации, которые занимают промежуточную позицию. Это пограничные состояния психики с депрессивными или фобическими переживаниями, перверсии или патологии характера. Ж. Бержере особенно подчеркивает, что «промежуточная позиция» не означает нозологической ситуации, близкой к той или иной крупной структуре, оставаясь полностью специфической, и она ни в коей мере не образует перехода из одной структуры в другую. Напротив, это промежуточное семейство представляется очень хрупким.  По сути пограничное состояние психики во французской психоаналитической школе понимается как нарциссическое расстройство, которое характеризуется страхом утраты объекта, страхом быть покинутым. Объектные отношения таких субъектов характеризуются сильной зависимостью, они постоянно нуждаются в «опоре на» или «о» кого-то. Основные психические защиты при этом – это раздвоение Имаго и форклюзия (по Ж. Лакану).  Если такое психическое состояние субъекта и декомпенсируется, то, по мнению французских психоаналитиков, основным симптомом станет депрессия. Важно подчеркнуть, что в парадигме французской школы психоанализа реальный смысл депрессии – внутренний траур, утрата нарциссического объекта, образующего самость, т.е. чувства ценности субъекта.

Ж. Бержере описывает два дезорганизующих момента, которые приводят к пограничному уровню функционирования субъекта. Первая дезорганизующая травма (серьезная фрустрация, сексуальное соблазнение взрослым или потеря объекта привязанности) происходит во время, когда должна проходить нормальная эволюции Эдипова конфликта (3-5 лет), что приводит к смятению влечений еще незрелого Я в плане опосредования, адаптации и психических защит.  Начинает формироваться ранний псевдолатентный период. Вторая дезорганизующая травма происходит в конце подросткового возраста, когда сильный приступ тревоги дезорганизует Я и может привести к невротическому, психотическому или психосоматическому направлениям.  Важно отметить, что как первая дезорганизующая травма, так и вторая могут замещаться серией повторяющихся «микротравм» [6].

При обобщении идей французской психоаналитической школы важно отметить, что если имплицитно классический невроз соответствует генитальной линии развития (Эдип, пенис, Сверх-Я, сексуальные конфликты, чувство вины, страх кастрации, невротические симптомы), то пограничное состояние, вследствие более примитивных защитных механизмов, принадлежит к нарциссической линии развития психики субъекта (нарциссизм, фаллос, Идеал-Я, нарциссическая рана, страх утраты объекта, депрессия) [6].

Можно считать идею А. Грина более удачной для размышлений о пограничном пациенте, поскольку, если З. Фрейдом страдания пациента зачастую описывались конфликтом Эдипа, то психические страдания пограничного пациента уместнее описать терзаниями Гамлета вопросом «Быть или не быть…» [8].

Разные подходы к пониманию пограничной структуры личности [4] и пограничного состоянии психики [6], но они привели к довольно существенным изменениям в психоаналитической технике при работе с пограничными пациентами. Отталкиваясь от классической модели психоаналитического лечения невротического пациента, можно описать некоторые технические изменения, которые предлагают современные психоаналитики для работы с пограничными случаями.

Важно отметить, что классическое психоаналитическое лечение теоретизировано З. Фрейдом для истерических пациентов, которые страдают от фантазий о соблазнении. В его взглядах невроз рассматривается в качестве последовательной триады, состоящей из инфантильного невроза, взрослого невроза и невроза переноса, что задает и модель психоаналитического лечения, когда формирование невроза переноса и его интерпретация   являются основным техническим моментом. Таким образом, при лечении различных видов неврозов преобладает анализ переноса. Посредством анализа сопротивления «узлы» невроза развязываются практически сами собой. Анализ же контрпереноса (бессознательная реакция психоаналитика на пациента) может быть ограничен осознанием тех элементов интрапсихического конфликта у самого` психоаналитика, которые не благоприятствуют развитию переноса. В пределе роль аналитика как объекта анонимна: его место мог бы занять другой аналитик. Из всех элементов влечения (источник, сила, давление и объект) легче всего заменить объект. Вытекающая отсюда классическая теория развития З. Фрейда считает индивида способным к развитию без посторонней помощи; несомненно, при определенной помощи объекта, на который он полагается, но без растворения в объекте и без потери объекта.

В отличие от неврозов, в пограничных состояниях можно наблюдать отсутствие инфантильного невроза, полиморфный характер так называемого взрослого «невроза» и расплывчатость невроза переноса в ходе психоаналитической психотерапии. Важным техническим отличием для таких пациентов являются присутствие и помощь объекта. От психоаналитика или психотерапевта в работе с пограничным пациентом требуется не только его способность к глубоким переживаниям и эмпатии, но также необходимы его способность думать (по У. Биону) и понимать, создавать новые смыслы, поскольку структуры смысла, по мнению современных психоаналитиков, у таких пациентов бездействуют или сильно нарушены [8]. Именно в психотерапевтическом лечении пограничных пациентов контрперенос психоаналитика обретает наиболее широкое значение: от чувств, эмоций до различных психических состояний, включая сновидения психоаналитика о пациенте.

Таким образом, техника анализа неврозов дедуктивна, техника анализа пограничных состояний индуктивна [5,8], отсюда весь связанный с последней прогностический риск  психоаналитического лечения.

В работе с пограничными пациентами А. Грин предлагает иную технику интерпретации, которая должна давать пространство потенциального для пациента, пространство отсутствия. Еще З. Фрейд констатировал, что именно в отсутствии создается репрезентация, источник мышления. Так, психотерапевт вместо утверждения «это значит, что…», свойственного для классической техники терапии невротического пациента, будет пытаться пробудить психическую работу пациента фразой «это может означать, что…».  В работе с пограничными пациентами психотерапевту также опасно много молчать, так как они переживают это молчание как безразличие или пустоту в отношениях с понимающим объектом (психотерапевтом). И, вместе с тем, когда психотерапевт много говорит или интерпретирует, это переживается таким пациентом как вторжение или преследование плохим объектом (психотерапевтом). Подобные технические изменения позволяют пациенту больше опираться на работу с психотерапевтом как внешним объектом, чтобы в ходе психоаналитического процесса ему можно было переживать трансформацию качества внутреннего объекта, который (как было отмечено ранее) никогда не являлся полным и внутренне сформированным, чтобы по возможности проделать работу горя в связи с разделением с первичным объектом.

Таким образом, можно обобщить, что работы авторов, которые пишут о пограничных состояниях (и неважно, насколько по-разному они их описывают, какие выдвигают причины этих состояний и какие техники используют при их лечении), построены на трех принципиальных позициях:

1) переживание первичного слияния свидетельствует о неразличении субъекта и объекта, когда границы «Я» субъекта становятся размытыми;

2) из диадной организации «пациент-аналитик» вытекает особый способ символизации в процессе психотерапевтического взаимодействия;

3) наличествует потребность в структуральной интеграции через объект.

Еще одно важное понимание для различения между неврозами и пограничными состояниями состоит в том, что если имплицитная модель невроза связана с негативом перверзии (З. Фрейд), то имплицитная модель пограничных состояний показывает современному психоаналитику противоречие, возникшее из-за двойственности тревоги разделения и тревоги вторжения объекта. Результат этой двойной тревоги, которая часто становится мучительной, имеет отношение, по мнению А. Грина, не к проблеме желания, а к формированию мышления [8].  Можно обобщить, что в современной технике работы с пограничными пациентами в психоаналитической парадигме наметились тенденции:

во – первых, сосредоточенность на психическом функционировании пациента (У. Бион и Парижская психосоматическая школа);

во – вторых, в клинической практике ставятся вопросы о функции аналитического кадра/сеттинга (Д. Винникотт, Ж. Блежер, Ж.-Л. Донне).

Интересно проследить, как в психоаналитической технике появилось понятие кадра, и какое значение для клиники и психоаналитического лечения пограничного пациента оно имеет.

Психоаналитический кадр – новое метапсихологическое понятие  у последователей З. Фрейда

В классическом словаре для психоаналитиков Ж. Лапланша и Ж.-Б. Понталиса  нет понятия психоаналитического кадра [9]. В работах по технике, которые написаны с 1903 по 1918 гг. З. Фрейд предлагает технические условия, для того, чтобы происходило психоаналитическое лечение. Так, в работе «О начале лечения» (1913 г.) З. Фрейд [10] открыто описывает не только свой личный путь создания и развития психоаналитического метода, но и условия, которые необходимы для психоаналитического сеанса: 6 раз в неделю, почасовая оплата сеансов (включая пропущенные), метод свободных ассоциаций, нейтральность психоаналитика и основное правило психоанализа ( говорить все, что приходит в голову, без цензуры). Именно в этих условиях, по мнению З. Фрейда формируется невроз переноса и перенос на аналитика, которые определяют психоаналитический процесс. Для З. Фрейда было очень важным метапсихологически доказать, что перенос формируется не самим психоанализом, а болезнью – неврозом [11]. В наследство современным психоаналитикам он имплицитно оставил модель психоаналитического лечения: инфантильный невроз – невроз защиты – невроз переноса.

Исторически понятие «setting» появилось в работах Д. Винникотта [12]. Он настаивал, что определенная и стабильная аналитическая ситуация (setting) необходима для того, чтобы в условиях безопасности способствовать такому фундаментальному терапевтическому фактору, необходимому для лечения пациентов, как регрессия. Сеттинг начал рассматриваться «как переходный элемент» (в смысле переходного пространства, по Д. Винникотту). Важно сказать, что в российской психотерапевтической среде слово «setting» осталось без перевода и используется в англоязычной форме для того, чтобы говорить о правилах и психотерапевтическом контракте.

Термин «le cadre» из французской психоаналитической школы мы предлагаем оставить в данной работе без перевода (как слово «кадр») с целью показать, что данный термин включает не только «рамку» (дословный перевод слова «le cadre» на русский язык), но и игру происходящего внутри – снаружи психоаналитического процесса, который задается данной рамкой. При таком понимании «кадр» – это всегда третий (по определению А. Грина – психоаналитический третий), возникающий только в результате встречи аналитика и анализируемого.

Таким образом, в психотерапевтической среде в России исторически сложилось, что понятие «кадр» до сих пор используется без дословного перевода на русский язык (впрочем, как и сеттинг), чтобы сохранять специфику различных подходов к пониманию рамки психоаналитического лечения, особенно для пациентов пограничного уровня функционирования. 

В течение нескольких десятилетий после работ Д. Винникотта было написано множество статей о кадре, но хочется выделить идеи Ж. Блежера, С. Видермана и Ж.-Л. Донне [13, 14, 15], которые появились в 60-70-е годы  прошлого столетия одновременно с первыми работами Андре Грина, концептуализировавшего современное клиническое мышление из переосмысления  понятий кадра и анализабельности пациента.

Первая статья о кадре с названием «Психоанализ психоаналитического кадра» была написана в 1966 г. южноамериканским психоаналитиком Ж. Блежером [13]. Он включал в кадр «роль аналитика, совокупность факторов, влияющих на пространство (атмосферу) и время, и часть техники». Ж. Блежер подчеркивал необходимость поддержания кадра, что будет достигнуто в основном путем интерпретации его возможных перерывов и растяжений (например, каникулы или опоздания пациента). Он настаивал на психоаналитическом значении кадра, даже когда он не является проблемой, на последствиях поддержания идеально нормального кадра. Кадр – это нечто неявное, от чего зависит явное; он функционирует как опора, которую мы воспринимаем только тогда, когда она исчезает, как воздух, который мы начинаем ценить, когда его не хватает. Кадр является для Ж. Блежера хранителем психотической части личности пациента, он может быть дестабилизирован в результате анализа. Именно поэтому он сравнивал кадр с симбиозом с матерью, основой идентичности пациента.  По мнению автора, кадр – место, где происходит вклад в ту часть личности пациента, которая остается отщепленной без психоаналитического процесса.

С. Видерман своей работой 1971 г. «Построение аналитического пространства» потряс французское психоаналитическое сообщество [14]. Он выдвинул идею, которая психоаналитикам начала XXI века очень близка и понятна, а именно, что «кадр» и работа с ним «позволяет перейти от объективной истории к воображаемой истории пациента… позволяет тому, что возможно исторически не существовало, войти в аналитическое место и стать в нем основополагающим событием. Достаточно, чтобы это нечто было истинным» [14]. Он впервые подчеркнул креативность, присущую аналитической ситуации, и предложил рассмотреть общее рабочее пространство пациента и аналитика, чтобы подумать о том, что происходит между ними. Он показал, что аналитик – “второй организатор аналитического поля, вокруг которого пациент обязательно закажет свою роль, которая не будет сыграна заранее и которую он не просто переиграет” [14], не просто раскроет ее настоящее значение, но создаст новое значение.

Ж.-Л. Донне развивал идеи Сержа Видермана, а его первая работа 1973 г. «Хорошо темперированная кушетка» определяет кадр в его двойной функции. С одной стороны, это – барьер, связанный с отцовской функцией и Супер-Эго, а с другой стороны, это – «загон» для символического материнского. «…Мы никогда не сможем определить границы кадра в строгом смысле слова, – пишет Ж.-Л. Донне, – но можем только сказать, что кадр не является ни реальностью, внешней по отношению к аналитическому полю, ни самим этим полем» [15]. Другими словами, кадр можно понимать как место или как условие для формирования переноса. Кадр задает баланс реального и символического для благоприятного протекания психоанализа.

Ж.-Л. Донне в этой же работе ставит проблему связи между рамками психоанализа и психоаналитическим процессом. Словосочетание «психоаналитический процесс» не использовалось З. Фрейдом; мы встречаем у него понятие невроза переноса. В современном психоанализе психоаналитический процесс (понятие, которое понимается многими психоаналитиками как его определил  А. Коре) – это процесс, который зарождается и развивается у пациента в психоанализе в результате работы, совершаемой совместно с аналитиком, и, таким образом, невротический процесс, ответственный за невроз (по З. Фрейду), модифицируется и заменяется психоаналитическим процессом. Ж.-Л. Донне пишет, что «для большинства психоаналитиков связь рамок и процесса сохраняет всю их двойственность. Рамки психоанализа не обладают достоинствами психоаналитического процесса, но они являются необходимым его условием. При этом мы не знаем, являются ли эти рамочные условия для психоанализа условиями, необходимыми внутренне, или они необходимы только внешне» [15].

В любом случае «настоящие рамки психоанализа, – пишет Ж.-Л. Донне, – должны находиться внутри психоаналитика, основываясь на ясном сознании того, что он сохраняет положение аналитика» [15]. Действительно, в период пандемии, психоаналитики отмечали важность работы внутреннего кадра психоаналитика, который формируется в ходе собственного психоанализа и психоаналитического процесса обучения в целом. Можно сделать важный вывод о работе кадра: интериоризация кадра позволяет психоаналитику проводить анализ того, что он делает, анализ анализа, а не только переноса и контрпереноса.

Примерно в это же время, в начале 70-х годов, А. Грин начинает переосмысливать теорию З. Фрейда, придавая ей новый импульс, осваивая незатронутые Фрейдом пространства психики. Так, в работе 1975 г. «Аналитик, символизация и отсутствие в психоаналитическом кадре» А. Грин положил начало новой эпохи для формирования современного клинического мышления. Эта работа стала также матрицей для последующих разработок по проблематике не-невротического уровня функционирования пациентов [8].  К изучению «кадра» А. Грин подошел со стороны проблемы предела анализабельности пациента. Он ввел понятие «объект психоаналитический» как продукт отношений бинома аналитик/пациент в потенциальном пространстве кадра, когда аналитик выступает Альтер-Эго пациента. Аналитический объект не является ни объектом – аналитиком (с которым говорят), ни объектом переноса (о котором говорят). Вписанный в продолжение переходного объекта, он (внутренний объект) формулирует внутри и межпсихическое. Он объединяет взаимодополняющие или конфликтующие психические движения, которые разворачиваются во время контакта пациента и психоаналитика  в потенциальном пространстве между ними, ограниченном кадром, которое разрывается при каждой разлуке и восстанавливается при каждой встрече. По мнению А. Грина, анализабельность пациента связана, с одной стороны, с изобразимостью его психики и, с другой стороны, именно со способностью создавать объект психоаналитический.  По его определению, это третий объект, который разделяет аналитика и пациента и одновременно, как переходный объект, объясняет потенциальную и промежуточную природу психоаналитического пространства. В этой концепции А. Грина кадр в самом себе содержит элемент третьего с возможностью создания триангуляции в психике пациента. А. Грин предложил на данном этапе теоретизирования новую схему аналитического процесса: перенос – контрперенос – кадр. В этот период теоретизирования А. Грин внес дополнение в понимание классического определения контрпереноса П. Хайманн. Он подчеркивает центральную роль изобразимости и воображения у психоаналитика, его психической способности играть между первичными и вторичными процессами в работе с пациентами.

Метапсихологические идеи А. Грина для работы с  пограничными пациентами

В самой известной русскому психотерапевтическому сообществу работе Андре Грина «Мертвая мать» (где им изучается ранний травматический комплекс в рамках первичного нарциссизма), он подчеркивает обрамляющую функцию первичного нарциссизма в репрезентативности, вводя понятие «обрамляющая структура Я» [16]. Суть этого понятия А. Грин описывает так: «когда условия неизбежного разделения матери и ребенка благоприятны, то внутри Я происходит решающая перемена. Материнский объект, как первичный объект слияния, стирается, чтобы оставить место для дальнейших инвестиций Я, на которых и основывается личный нарциссизм, нарциссизм Я, отныне способного инвестировать в свои собственные объекты, отличные от первичного объекта. Но это «стирание» матери не заставляет её действительно исчезнуть. Первичный объект (подразумевается мать или тот, кто ухаживает за ребенком) становится рамочной структурой, как экранное полотно психического фона, сотканного из негативной галлюцинации первичного объекта» [16]. Но данный процесс формирования рамочной структуры Я происходит, когда любовь объекта достаточно надежна, чтобы играть роль психического вместилища для пространства представлений. Именно при таком условии ребенок может справляться с ожиданием и даже временной депрессией. Поэтому «рамки Я, – пишет А. Грин, – предлагают в итоге гарантию материнского присутствия, даже во время ее отсутствия и могут быть заполнены разными фантазиями и даже агрессивными чувствами, которые не представляют уже опасности для этого вместилища» [16]. Как мы хорошо знаем из психотерапевтической клиники, если у матери было «белое горе» (по А. Грину), которое не позволило сформировать рамку для Я, то мы наблюдаем дыры и пустоты в нарциссизме субъекта.   

Такой концепт «обрамляющей структуры Я» развивает понятие кадра в работах А. Грина.  Важно подчеркнуть, что эту функцию «обрамления Я» в психоаналитическом процессе изначально выполняет психотерапевтический кадр, который постепенно интериоризируется пациентом, являясь всегда гарантом стабильности в игре присутствие-отсутствие аналитика и запускании механизмов символизации у пациента, а иногда и процесса мышления в целом.

А. Грин отмечает, что испытание психоаналитическим сеансом облегчается пациенту через надежность психоаналитика как гаранта кадра, его толерантность и устойчивость к проекциям пациента. Важно подчеркнуть, что красной нитью в размышлениях А. Грина о кадре проходит то, что, благодаря кадру, можно также различать то, что представлено (репрезентативно) во внутренней реальности пациента и то, что осталось непредставленным (не-репрезентированным), но что может стать знакомым через ответ Другого – психоаналитика.   Именно в рамках кадра психотерапевты могут наблюдать значимость и ценность репрезентаций (по З. Фрейду это психическое выражение эндосоматических возбуждений), отсутствие которых (что в психоаналитической парадигме называется не-репрезентабельным следом) переживается психикой пациента через различные формы:  отреагирование, галлюцинации, деперсонализации или соматизации, что часто встречается в психотерапевтической практике с пограничными пациентами.

Постепенно понятие «репрезентация» начинает занимать в теоретическом мышлении А. Грина важное место, так как осваивая новые психические пространства, он открывает, что репрезентации вещей более не представляют первичную величину бессознательной психики (как это было в первой топике З. Фрейда), они – результат трансформации влечений, возникающих из Оно, а роль объекта становится основополагающей при осуществлении этой работы трансформации.

В заключении статьи следует подчеркнуть, что в процессе успешного психотерапевтического лечения (особенно пациентов невротического уровня функционирования) кадр остается молчаливым и исчезает в самом себе в конце психоаналитического процесса. Однако современная клиника пограничных пациентов показывает, что иногда необходимо строить кадр или рамки психотерапевтического лечения и работать с ними, что позволяет создать условия, необходимые для проявления не-репрезентабельного (непредставимого, непонятного) в психике пациента, но что может стать понятным благодаря его интеграции в работу изобразимости пациента (например, его сновидческая активность) [17]. При работе с пограничными пациентами аналитик не ассоциирует идеи, время, объекты; по сути, он не интерпретирует их в классическом понимании, когда психотерапевт обнаруживает вытесненную репрезентацию, находящуюся уже в бессознательном. Он создает-находит (в смысле Д. Винникотта) на месте то, что у пациента должно было бы быть представлено, но так никогда и не произошло [12, 18, 19]. Другими словами, в современной психоаналитической технике при работе с пограничными пациентами психоаналитик в рамках кадра (и работая с кадром) делает понятным не-репрезентабельный след, ранее «непереводимый» в репрезентацию слов [17, 18, 19]. Как было отмечено ранее, именно в рамках кадра психотерапевты могут наблюдать значимость и ценность репрезентаций, отсутствие которых переживается психикой пациента через различные формы: отреагирование, галлюцинации, деперсонализации или соматизации, что часто встречается в психотерапевтической практике с пограничными пациентами.

Таким образом, работа с пограничными пациентами в современной психоаналитической технике становится возможной с достаточно хорошими прогностическими результатами, однако она требует от психотерапевта не только обширных знаний, навыков, умений, но и глубокой эмпатии, терпения, а также очень кропотливой собственной психической работы.

Сведения об авторе

Кошелева Жанна Викторовна – кандидат психологических наук, доцент ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Индексы: SPIN -код 3583-9179; ORCID: 0000-0003-0205-1568

E-mail: kosheleva.seminaire@gmail.com

Kosheleva Zhanna Viktorovna – PhD in Psychology, Associate Professor, V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia

Indices: SPIN – code: 3583-9179; ORCID: 0000-0003-0205-1568

E-mail: kosheleva.seminaire@gmail.com

Информация о конфликте интересов и источнике финансирования

Автор заявил об отсутствии конфликта интересов. Научная работа инициативная, не финансируемая.

Литература

  1. Фрейд З. Невроз и психоз // Психология бессознательного. М.: ООО «Фирма СТД», 2006. 447 с.
  2. Фрейд З. Потеря реальности при неврозе и психозе // Психология бессознательного. М.: ООО «Фирма СТД», 2006. 447 с.
  3. Фрейд З. Отрицание // Психология бессознательного. М.: ООО «Фирма СТД», 2006. 447 с.
  4. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. М.: Класс, 2000. 460 с.
  5. Green A. Le concept de limite // La folie privée. Gallimard, 1990. 411 p.
  6. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. Теория и клиника. М.: МГУ, 2001. 400 с.
  7.  Bouvet M. La cure psychanalytique classique. PUF, 2007. 324 p.
  8. Green A.  L’analyste, la symbolisation et l’absence dans le cadre analytique // La folie privée. Gallimard, 1990. 411 p.
  9. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. М.: Высшая школа, 1996. 624 с.
  10.  Фрейд З.  О начале лечения // Сочинения по технике лечения. М.: ООО «Фирма СТД», 2006. 440 с.
  11.  Фрейд З.  О динамике переноса // Сочинения по технике лечения. М.: ООО «Фирма СТД», 2006. 440 с.
  12.  Winnicott D.W. Playing and Reality. London: Routledge Classic, 2005. 215 p.
  13.  Bleger J. Psychanalyse du cadre psychanalytique

http://www.psychanalyse.lu/articles/BlegerPsychanalyseCadre.htm

  1. Viderman S. La construction de l’espace analytique. Danoel, 1971.352 p.
  2.  Донне Ж.-Л. Хорошо темперированная кушетка // Уроки французского психоанализа. М.: Когито-Центр, 2007. 560 с.
  3.  Грин А. Мертвая мать // Французская психоаналитическая школа. Питер, 2005.  574 с.
  4.  Botella C. et S. La figurabilité psychique. In Press, 2007. 265 p.
  5. Une traversée du site analytique avec Jean – Luc Donnet. SPP Edition, 2017. 146 p.
  6. Roussillon R. Paradoxes et situations limites de la psychanalyse. Quadrige / PUF, 2005. 258 p.

[1] Статья впервые была опубликована в журнале “Вопросы охраны психического здоровья”, Том 1, №1, с. 41, 2022 год