Психоанализ, психиатрия, психотерапия

Павел В. Качалов**                                       

Динамическая теория субъекта и метод терапии, психоанализ, составляет привилегию развитых стран христианской цивилизации, и открытость общества психоанализу составляет прямую меру как экономического развития, так и цивилизации.

В настоящее время психоаналитическая теория является единственной научной моделью, позволяющей связно объяснить и последовательно понять большинство психических расстройств. Она основана на трёх постулатах огромной эвристической ценности.

1. Психика представляет собой динамическую систему aффективно заряженных представлений, большая часть которых находится в безсознательном. Сознанию доступны только аффекты, а безсознательные представления проявляются клинически в виде симптомов: обычно символически искажающих их смысл (навязчивости, истерические конверсии, девиантные поступки, параноидный бред и слуховые галлюцинации). Самым простым примером такого смыслообразования является, конечно же, сновидение.

(Интерес гуманитариев и широкой публики к психоанализу связан именно с той возможностью извлечения “прибавочного смысла” из фактов повседневной жизни и произведений искусства с помощью накопленных наукой о безсознательном клинических данных; при этом забывается, что истинность психоаналитического толкования можно проверить лишь в рамках терапии.)

• Безсознательные представления черпают свой аффективный заряд в энергии (libido=lubido) влечений. Влечения представляют собой складывающиеся в ходе развития пути разрядки телесных напряжений

___________________________________

* Круглый стол «Возможность и пределы психоанализа» проводился редакцией философского журнала “Логос” с лабораторией постклассических исследований в философии (ИФРАН 22.01.98).

**Качалов П.В. (р. 1958) психиатр-психоаналитик, канд. мед. наук. Докторант Сорбонны – Рене Декарта (Париж – V), DEA по психоаналитической психологии (1994). В настоящее время – ст. научный сотрудник ГНЦССП им. Сербского и доцент ММА им. Сеченова. Доклад публикуется в журнальном варианте.

(сексуальности) на объектах, разрядки, опосредованной психическими  представлениями об этих объектах (психосексуальность). Наиболее известными примерами таких комплексов представлений являются Эдипов и комплекс кастрации.

    (Психоанализ предполагает сложную семиологию клинических сущностей, недоступных прямому наблюдению. В отличие от “диких интерпретаций”, применение этих понятий психиатрами, психологами и другими специалистами вне рамок психоаналитической терапии столь же обосновано и полезно, как использование патофизиологических гипотез в медицине, эргономике, спорте.)

   3. Психические расстройства возникают вследствие конфликтов между безсознательным, объективной реальностью и нашим Я.

   [При классических неврозах (истерическом и навязчивости) –это конфликты генитального ряда вокруг непроделанной работы горя по детским инцестуозным желаниям к родителям (Эдипов комплекс) и по вынужденному выбору своего анатомического пола (кастрация), а также проистекающие из них страхи (кастрации) и чувство (Эдиповой) вины (Сверх-Я). Работе горя мешает неосознанность конфликтов (вытеснение), выражающихся только в богатом символизме невротической симптоматики (искажение Я).

   При пограничных (нарциссических) расстройствах – это конфликты прегенитального ряда вокруг детского неприятия объектной (генитальной) сексуальности взрослых (нарциссизм) и вторичной фиксации на прегенитальных грандиозных родительских Имаго (Я-идеал) с поиском нежной заботы и поддержки вместо любви (страх потери объекта), всегда чреватой разочарованиями (нарциссическая рана) и депрессией, от которой пограничный пациент малоуспешно защищается деградацией представлений об объектах (удвоение Имаго) и влечений (регрессия), что, кстати, обуславливает бедность символизма пограничной симптоматики (поведенческой и аффективной).

   Различия между неврозами и пограничными состояниями – с одной стороны, и психозами и психосоматическими расстройствами – с другой, можно уподобить для медицинского читателя разницей между денатурацией вторичной и третичной структуры белков (отчасти обратимой) и дефектами их первичной структуры (отражающими изначальные ошибки синтеза).

   При психозах конфликты (прегенитальные) возникают вокруг очень ранней инцестуозной привязанности к матери (генерализованное соблазнение), исключающей прежде всего отца (форклюзия Имени отца). Внешняя реальность и половое созревание равно угрожают этой связи и вызывают страх распада и смерти. Во избежание тревоги представления об объектах отвергаются (аутизм). Сексуально (чаще – гомосексуально, т.е., –

нарциссически) возбуждающие представления проецируются вовне как чуждые (голоса и автоматизмы) или отчасти используются для защиты от них же (удвоение Я), когда из отщеплённых представлений строится неореальность (бред), где психотик всегда занимает исключительно (т.е., – инцестуозное) положение.

     При психосоматических расстройствах конфликты травматического ряда обусловлены ранними аффективными травмами (госпитализм, абандонизм), приводящими к первичной слабости связей между соматическими напряжениями (сексуальностью) и представлениями об объектах (плохая ментализация). Недоступны желанию остаются также внутрипсихические объекты, прежде всего – собственное Я (эссенциальная депрессия) и вся жизнь воображения (оператуарное мышление). Внешние объекты не желаются, а претерпеваются (конформизм), поэтому даже родительские Имаго первично асексуальны и грандиозны (Я-Идеал). Попытки строить объектные отношения на проекциях Имаго (субъективная редупликация) всегда неудачны. Эти личные неудачи, наряду с нементализированной сексуальностью вызывают тревогу, которая находит разрядку (“короткие замыкания”) в физическом истощении (спорт, труд) или в болезни тела (соматозы) при полной недоступности символизма (“глупость” психосоматического симптома).

     Во всех случаях конфликты приводят к напрасной энергии (libido=lubido), не позволяя субъекту реализовать свой психический потенциал (комплекс неполноценности).]

     Эвристическая ценность этих постулатов заключается в том, что расхождение между уровнем теоретизирования и клинической практикой в психоанализе так мало и так постоянно, как ни в одной другой психопатологической модели (нейрохимической или психосоциальной), ибо лечебное вмешательство и осмысление практики происходят здесь на одном и том же уровне межсубъектных отношений, а во внимание принимаются лишь психические параметры (биологические и социальные выносятся за скобки).

Теоретически психоанализ изучает последствия прежнего субъекта: особенности мышления и поведения (защиты) по совладанию с импульсами влечений и аффектами (желания), а также особенности  отношений с объектами (перенос), представляющихся причиной этих желаний.

Практически психоанализ нацелен на истолкование защит и реакций переноса, в чём и состоит его техническая специфика.

Теория и практика нераздельно сливаются в ходе индивидуального анализа, где основным лечебным средством становится личная психическая работа обоих – самого анализанта и его аналитика.

      Технические правила классического психоанализа Фройд приравнивал к правилам асептики в хирургии: положение пациента лёжа на кушетке, фиксированное расписание, длительность сеансов и гонорары. Только будучи помещён в чёткие оперативные рамки, субъект будет способен максимально свободно высказывать и описывать все приходящие ему в голову образы, т.е., – свободно ассоциировать (“основное правило”). Чтобы эти ассоциации были действительно свободными, аналитик не должен вмешиваться в реальную жизнь ни делом, ни советом (абстиненция). Такое “относительное безразличие” создаёт условия истолкования защит и переноса, возникающих “здесь и теперь” – в отношениях анализанта с аналитиком -- именно как повторение прежнего опыта, несовместимое со здоровьем, а также – сопротивление выздоровлению. “Защиты истолковываются прежде их содержаний” (Фройд), но в два приёма – как полезные для Я черты характера, и лишь затем – как защиты.

Смысл переноса отчасти подсказывает аналитику противоперенос, то есть идентификация с чувствами и словами пациента (проекциями). Переносу представлений об объектах (Сверх-Я) со стороны анализанта соответствует комплементарной перенос со стороны аналитика. Переносу представлений о самом себе (влечения) – конкордантный противоперенос. Первый тип переноса чаще встречается при неврозах, второй – при пограничных состояниях. При психозах в переносе оба типа переноса и противопереноса смешиваются так, как спутаны у психотиков представления об объектах и о самих себе (регрессия), что делает задачу истолкования особенно трудной из-за тягостности переноса и, особенно, – подстерегающей опасности действовать (агирование) в соответствии с проекциями больного (проективная идентификация).

Психоанализ – длительное лечение, продолжающееся от трёх до пяти лет, и концом его является не только симптоматическое выздоровление, но и определённые субъективные изменения, окупающие все затраты:

– стойкое нарастание удовольствия от своего психического функционирования (мышления и воображения): расширение границ Я;

– преодоление инфантильных фантазий любви (у женщин) и наслаждений (у мужчин): работа горя и формирование Эдипова Сверх-Я;

– избавление от безсознательных страхов: кастрации (при неврозе), поглощения (в пограничных состояниях), распада (при психозах);

– облегчение чувства вины (при неврозе) и стыда (при пограничных  состояниях) и скромная нормализация психосексуальной (любовной) жизни: разрешение вопросов поиска, выбора и постоянства объектов;

– незаметная потеря воображаемого смысла симптомов – “исчезновение симптома как сюрприз” (Лакан).

Внедрение психоаналитических подходов в психиатрии представляется нам также единственным возможным путём избавиться от исторического стигмата “репрессивности”. Психиатрическая практика, конечно не исчерпывается психоанализом. Все успехи фармакотерапии обязаны прогрессу нейробиологии, но в теоретическом плане нейрохимическая модель остаётся малоудовлетворительной, ибо сводится исключительно к изучению влияния отдельных психотропных средств на некоторые синапсы, причём, как назло, на самые редко встречающиеся в ЦНС. Совершенствование организации психиатрической помощи во многом основано на достижениях социальных наук, но все психосоциальные модели постоянно наталкиваются на факты несводимости психопатологических расстройств к набору взаимодействий больного с его окружением.

Как теоретическая база, психоанализ, однако, представляет необычайный интерес для организации лечебного процесса (институциональной работы). Институциональная психотерапия помогает лучше осмыслить роль учреждения как рамок терапии и использовать все те частичные переносы, которые пациент развивает на всю иерархию, как средства для понимания его внутрипсихических конфликтов.

В институциональной работе конфликт интегрируется пациентом благодаря тому, что истолкования обычно повторяются в разное время, разными словами и разными членами персонала, в различной степени вызывающими у него чувства желания всемогущего контроля (ненависти) или зависимого подчинения (любви).

Но такая совместная работа персонала возможна лишь при условии определённой практической и теоретической подготовки

Типичная процедура психоанализа здесь служит идеальной моделью, ориентиром, к которым можно приближаться, но попытка копирования которых в масштабах учреждения может дать только карикатуру (например, – правило “абстиненции” может привести анархии).

Расстояние между теорией и практикой в психоанализе оптимально мало также и в той мере, в которой этот метод создаёт стабильные условия для клинической работы (лечения и исследования);

а из методологии науки мы знаем, насколько теоретическая состоятельность наблюдений зависит от условий их проведения.

На это “привилегированное” в методологическом плане место, помимо психоанализа, могут, очевидно, претендовать и другие психологические теории личности, особенно если из них вытекают методы психотерапии. Из последних российским специалистам исторически более знакомы методы внушения, в идеологии которых элемент внушения иногда отрицается. Суггестивные техники, впрочем, не опираются на сколько-нибудь развёрнутую персонологию. Такая терапия носит вполне симптоматический характер, и цель ея состоит в быстрейшей адаптации пациента к окружающему миру.

Сложнее обстоит вопрос об отношении психоанализа к различным новым видам гуманистической или экзистенциальной психологии личности и к их методам терапии.

Прежде всего невозможно отрицать преемственность новых психотерапий с психоаналитическим ревизионизмом (Haynal А., 1987), например, с социальными исканиями В. Райха или квазирелигиозными опытами К.-Г. Юнга. Подробный обзор психоаналитических диссидентов, начиная с Адлера, через нео-фрейдизм (Фромм, Хорни, Салливан) к гуманистическому и экзистенциальному психоанализу (Олпорт, Франкл, Маслоу), и кончая антипсихиатрией (Лейнг, Кулер, Эстерсон), можно найти в книге R. Jacoby (1975). За последние десять лет многие из упомянутых авторов уже переведены на русский язык. Несмотря на разнородность этих направлений персонологии и психотерапии, в них можно выделить несколько общих детерминант (Gendlin Е.Т. 1975):

1. Упор на приобретение нового опыта и пренебрежение припоминанием вытесненного (как в психоанализе). Суть терапии состоит только в переживании “здесь и сейчас”: чувств, образов, телесных ощущений, выборов и т.д. Тут прослеживается влияние английской школы психоанализа (Уинникот, Балинт, Сёрлз), где воспоминания пациента истолковываются исключительно в контексте переноса-противопереноса (в отходе от позиций Фройда).
2. Непосредственное усвоение нового поведения “здесь и сейчас”, экономя (в отличие от психоанализа) на объяснениях и осознаниях.
3. Подчёркивание “свободного выбора” приоритетов и ответственности клиента за своё будущее в какой-то мере восходит к “анализу судьбы” у Л. Сонди и к “ответственности анализанта” у М. Кляйн, и специально противопоставляется детерминизму классического психоанализа (для Фройда понятия “выбора” просто не существовало).
4. Культ “естественности” (“аутентичности”), “мудрости тела” и "доверия чувствам”, черпающий вдохновение из

непсихоаналитических источников (за исключением, может быть, только Фромма). Все новые виды психотерапии носят отчётливо антиинтеллектуальный характер. Психоаналитик же должен доверять только разуму, чей “голос слаб, но настойчив” (Фройд).

•  Взаимодействия занимают место влечений, что, конечно, связано с развитием школ “объектных отношений” в неофрейдизме, пренебрегающих анализом влечений-защит.
•  “Рост” и “развитие личности” (personal growth) становятся средством выхода из невроза, который, опять-таки в духе объектных отношений, понимается то ли как задержка развития, то ли как дефицитарное состояние. Само слово “лечение” выходит их обихода.
•  Адаптация среды для реализации скрытых возможностей личности (не адаптация к среде!), несомненно, связанная с анархической проповедью индивидуальных усилий, противостоящих отчуждению “дегуманизирующего” общества.
•  Наконец, – братско-сестринские отношения с терапевтом, в гедонистическом “исследовании” и “выборе” идеологически окрашенного “стиля жизни” в противоположность отцовскому (Эдипову) переносу на аналитика, в аскетическом (абстиненция) лечении скромно обещающего только “превратить убожество невроза в банальное несчастье” (Фройд).

Упрёки психоанализу со стороны новых школ психотерапии поразительно традиционны: в биологизме,          пансексуализме, “абстрактном индивидуализме”, “недоучёте конкретной ткани межсубъектной практики” (Jacoby R., 1975). Эта критика не понимает того, что в психоанализе под сексуальностью, биологической “природой” имеется в виду история субъекта (“судьба влечений” – Фройд), предстающая “природой”, за окультуривание которой в “межсубъектной практике” и приходится расплачиваться психическими расстройствами.

С психоаналитической точки зрения, однако, более любопытны общие места положительного содержания этих концепций, цитируемых в книге S. Žižek (1990).

Недостаткам психоанализа противопоставляются “творческого существа”, постоянно преодолевающего себя в экзистенциальном проекте, где влечениям отводится место только инертных составляющих, обретающих значение лишь в рамках активного отношения к миру, с подчёркиванием роли Я как инстанции синтеза.

Первопричина несчастий (не решаюсь сказать – психических болезней – П.К.) состоит не во внутрипсихических конфликтах влечение-защита), а в блокаде “творческого потенциала” или “экзистенциальной реализации”, в “неаутентичных межличностных отношениях”, “нехватке любви и доверия”, вызванных требованиями отчуждённой среды, заставляющая субъекта прятать своё “истинное Я” и “носить маски”, вызывая к жизни “отрицательные черты” и “разрушительность”.

Роль сексуальности “не преувеличивается”, она – лишь одна из сфер приложения творческих способностей и потребностей в общении и в любви. Безсознательное – не местопребывание конфликтов между влечениями и защитами, но – результат моральных и творческих конфликтов, например, между требованиями среды и Я, приводящих к вытеснению этого подлинного Я.

Безсознательное, таким образом, радикально историзируется и социализируется, противоречиям между Я и Этим [Оным] не находится места, “натура” (влечения и судьба влечений) заменяется “культурой” (творческим потенциалом, потребностью в любви, отчуждением и т.п.) Впрочем, если роль влечений начинает играть “человеческая сущность”, то и различия между сознанием и безсознательным теряют всякий смысл. Социализация психики мстит за себя тем, что психические процессы в конечном счёте сводятся к социальным отношениям. A propos следует заметить, что экзистенциальные и гуманистические психологии сплошь и рядом впадают в самый пошлый социальный конформизм и в невероятную идеализацию современного общества с обещаниями “самореализации” и “свободного развития Я”.

   Ликующий и соблазняющий, как в супермаркете, характер призывов к выбору удовольствий и самореализации путём наслаждений удивительно сочетают “триумф архаических импульсов и победу Этого [Оного] над Я с триумфом общества над индивидом” (Адорно). Так что в “новых” психотерапиях речь идёт, по-видимому, о техниках регрессии (десублимации) к архаическому Я-Идеалу (материнскому Имаго) неограниченного (инцестуозного) наслаждения в противоположность  Эдипову (отцовскому) Сверх-Я, ограничивающему и выбор объектов, и степень удовлетворения влечения.

З. Фройд всё-таки гораздо ближе и к разуму, и к действительности с признанием трудноразрешимости внутрипсихических конфликтов между Я и влечениями Этого [Оного], с пониманием того, что выход из этих конфликтов невозможно найти ни в либерализации нравов (“возврате к природе” и проч. – см. выше), ни в полной сублимации влечений.

То, что в психоанализе может показаться теоретической ограниченностью и практической скромностью, на самом деле свидетельствует о его истинности.

Потому-то современное общество так нуждается в психоанализе, поскольку психоанализ как теория – это теория драмы субъекта в несвободе свободного общества, тем более нуждающегося в нём как в терапии, чем более оно свободно.

Литература:

1. Gendlin Е.Т. “The Newer Therapies.” In: Arieti S. (ed.), American  Handbook of Psychiatry, Basic Books, N.Y., 2nd ed., 5: 269-89, 1975.
2. Haynal A. “La mode des nouvelles thérapies.”   In :EvolutionPsychiatrique.   52 (1) : 189-197, 1987.
3. Jacoby R. Social Amnesia. A Critique of Conformist Psychology from Adler to Laing. Boston, 1975.
4. Žižek S. Ils ne savent pas ce qu’ils font. Le sinthôme idéologique. P.H.L., Paris, 1990.

__________________________________

В: Логос – философский журнал.

– № 1, – 1998. С. 240-248